DRUG ERUPTION

Setiap keadaan yang menunjukkan kelainan multi sistem dengan penyeban yang tidak jelas harus dicurigai kemungkinan keracunan. Meskipun semua kelompok umur dapat terkena namun anak-anak mencapai 59 %dari kecelakaan keracunan, sisinya sebanyak 41 % termasuk remaja an orangtua (Hudak,Gallo, 1997).

I. Pengertian.
Setiap keadaan yang menunjukkan kelainan multi sistem dengan sebab yang tidak jelas harus dicuarigai kemungkinan sebagai keracunan.

II. Patofisiologi.
Insektisida bekerja dengan menghambat dan menginaktifasikan enzim asetilkolin nesterase. Enzim ini secara normal menghancurkan asetilkolin yang dilepaskan oleh susunan syaraf pusat, ganglion autonom, ujung-ujung syaraf parasimpatis dan ujung-ujung syaraf motorik. Hambatan asetilkolin nesterase menyebabkan tertumpuknya sejumlah besar asetilkolin pada tempat-tempat tersebut.



III. Manifestasi Klinis.
Gejala keracunan dapat dibagi dalam dua golongan yaitu :
1. Gejala muskarinik .
Hypersekresi kelanjar keringat, air mata, air liur, saluran pernapasan, dan saluran pencernaan. Dapat juga ditemukan gejala nause, nyeri perut, diare, muntah, inkontinensia alvi dan urin, bronkokontriksi, miosis, bradikardi, dan hypotensi. Pada keracunan paration tidak selalu ditemukan miosis dan hypotensi.
2. Gejala nikotinik.
Twiching dan fasikulasi otot lurik dan kelemahan otot. Ditemukan pula gejala sentral seperti ketakutan, gelisah, gangguan pernapasan, gangguan sirkulasi, tremor dan kejang.

IV. Pemeriksaan Penunjang.
Kadar kolinesterase plasma berkurang sampai 30% normal terutama pada pasien yang kontak dengan insektisida organofosfat secara kronik dengan gejala keracunan akut.

V. Penatalaksanaan Medis.
a. Penatalaksanaan kegawatan
Setiap keracunan dapat mengancam nyawa. Walaupun tidak dijumpai kegawatansetiap kasus keracunan harus diberlakukan seperti keadaan kegawatan yang mengancam nyawa. Penilaian terhadap tanda vital seperti jalan nafas/pernafasan, sirkulasi da penurunan kesadaran harus dilakukan secara tepat dan seksama sehingga tindakan resusitasi yang meliputi ABC ( airway,breathing,circulatory) tidak terlambat dimulai


b. Penilaian klinis
Penatalaksanaan keracunan harus segera dilakukan tanpa menunggu hasil penapisan toksikologi. Walaupun dalam sebagian kasus diagnosa etiologi sulit ditegakkan dengan penilaian dan pemeriksaan klinis yang cermat dapat ditemukan beberapa kelompok yang memberi arah ke diagnosa etiologi. Oleh karena itu pada kasus keracunan bukan hasil laboratorium yang harus diperhatikan tetapi standar pemeriksaan kasus di tiap rumah sakit juga perlu dibuat untuk memudahkan penanganan yang tepat guna. Beberapa keadaan klinis yang perlu mendapat perhatian karena dapat mengancam nyawa ialah koma, henti jantung, henti nafas dan syok. Upaya yang paling penting adalah ananmesis atau aloanamnesis yang rinci.


c. Dekontaminasi
1. Bila pelarut organofosfat terminum ialah minyak tanah, tindakan untuk memuntahkan atau cuci lambung sebaiknya dihindari untuk mencegah timbulnya pneumonia aspirasi. Bila pelarut golongan organofosfat adalah air seperti halnya digunakan dipertanian tindakan cuci lambung atau membuat pasien muntah dapat dibenarkan.

2. Dilakukan pernapasan buatan bila terjadi depresi pernapasan dan bebaskan jalan napas dari sumbatan.


3. Bila racun mengenai kulit atau mukosa mata bersihkan dengan air.
4. Atropin dapat diberikan dengan dosis 0,015 - 0,05 mg /kg bb secara intravena dan dapat diulangi setiap 5 – 10 menit sampai timbul gejala antropinisasi seperti muka merah, mulut kering, takikardi dan midriasis. Kemudian diberikan dosis rumat untuk mempertahankan atropinisasi ringan selama 24 jam. Protopan dapat diberikan pada anak dengan dosis 0,25 g secara intravena sangat perlahan-lahan atau melalui ‘ivfd’.
5. Pengobatan simtomatik dan suportif.

NEBULIZER

A. DEFINISI
 Adalah alat yang digunakan untuk merubah obat dari bentuk cair ke bentuk partikel aerosol.bentuk aerosol ini sangat bermanfaat apabila dihirup atau dikumpulkan dalam organ paru. Efek dari pengobatan ini adalah untuk mengembalikan kondisi spasme bronkus.
 Adalah alat medis yang digunakan untuk memberikan cairan obat dalam bentuk uap/ aerosol ke dalam saluran pernafasan.
 Alat dengan mesin tekanan udara yang membantu untuk pengobatan asma dalam bentuk uap/ aerosol basah. Terdiri dari tutup, “ mouthpiece” yang dihubungkan dengan suatu bagian atau masker, pipa plastik yang dihubungkan ke mesin tekanan udara.

B. JENIS NEBULIZER
 “Disposible nebulizer”, sangat ideal apabila digunakan dalam situasi kegawatdaruratan/ ruang gawat darurat atau di rumah sakit dengan perawatan jangka pendek. Apabila nebulizer di tempatkan di rumah daapt digunakan beberapa kali lebih dari satu kali , apabila dibersihkan setelah digunakan. Dan dapat terus dipakai sampai dengan 2 minggu apabila dibersihkan secara teratur.
Daapt digunakan oleh orangtua, babysitter, saat bepergian, sekolah, atau untuk persediaan apabila terjadi suatu serangan.

 “Re-usable nebulizer” , dapat digunakan lebih lama sampai kurang lebih 6 bulan. Keuntungan lebih dari nebulizer jenis ini adalah desainnya yang lebih komplek dan dapat menawarkan suatu perawatan dengan efektivitas yang ditingkatkan dari dosis pengobatan. Keuntungan kedua adalah dapt direbus untuk proses desinfeksi.
Digunakan untuk terapi setiap hari

C. MODEL-MODEL NEBULIZER
 Nebulizer dengan penekan udara ( Nebulizer compressors ), memberikan tekanan udara dari pipa ke tutup ( cup ) yang berisi obat cair. Kekuatan dari tekanan udara akan memecah cairan ke dalam bentuk partikel- partikel uap kecil yang daapt dihirup secara dalam ke saluran pernafasan.
 Nebulizer ultrasonik ( ultrasonic nebulizer), menggunakan gelombang ultrasound, untuk secara perlahan merubah dari bentuk obat cair ( catatan: pulmicort tidak dapat digunakan pada sebagian nebulizer ultrasonic) ke bentu uap/ aerosol basah.
 Nebulizer generasi baru ( A new generation of nebulizer)digunakan tanpa menggunakan tekanan udara maupun ultrasound. Alqat ini sangat kecil, dioperasikan dengan menggunakan baterai, dan tidak berisik.

D. INDIKASI DARI PERAWATAN DENGAN MENGGUNAKAN NEBULIZER.

 Rasa tertekan di dada
 Peningkatan produksi secret.
 Pneumonia ( kongesti) dan atau atelektasis.

E. KONTRAINDIKASI PERAWATAN DENGAN MENGGUNAKAN NEBULIZER.
 Tekanan darah tinggi ( autonomic hiperrefleksia)
 Nadi yang meningkat/ takikardia
 Riwayat reaksi yang tidak baik dari pengobatan.

F. ALAT-ALAT YANG DIGUNAKAN UNTUK TERAPI PERNAPASAN DENGAN NEBULIZER.
 Nebulizer.
 Tabung tekanan udara (untuk menjalankan nebulizer)
 Selang oksigen.
 Obat-obatan untuk pernapasan.
 Nacl.

G. KERUSAKAN/ KOMPLIKASI-KOMPLIKASI
 Henti nafas.
 Dosis yang kurang tepat karena kurang tepat dalam menggunakan alat ataupun tekniknya.
 Kurang dalam pemberian obat karena malfungsi dari alat tsb.
 Pemberian dosis tinggi dari beta agonis akan menyebabkan efek yang tidak baik pada system sekunder penyerapan dari obat tsb. Hipokalemia dan atrial atau ventricular disritmia dapat ditemui pada pasien dengan kelebihan dosis.
 Spasme bronkus atau iritasi pada saluran pernapasan
 Alat aerosol atau adapter yang digunakan dan teknik penggunaan dapat mempengaruhi penampilan karakter dari ventilator terhadap sensitifitas system alarm.
 Penambahan gas pada circuit ventilator dari nebulizer dapat meningkatkan volume, aliran dan tekanan puncak saluran udara.
 Penambahan gas pada ventilator dari nebulizer juga dapat menyebabkan kipas ventilator tidak berjalan selama proses nebulasi.





H. PROSEDUR PERAWATAN DENGAN NEBULIZER
1. Letakkan kompresor udara pada permukaan yang mendukung untuk beratnya. Lepaskan selang dari kompresor .
2. sebelum melakukan perawatan ini, cuci tangan terlebih dahulu dengan subun kemudian keringkan.
3. hati-hati dalam menghitung pengobatan secara tepat sesuai dengan perintah dan letakkan dalam tutup nebulizer.
4. pasang/ gunakan tutup nebulizer dan masker atau sungkup.
5. Hubungkan pipa ke kompresor aerosol dan tutup nebulizer.
6. nyalakan kompresor untuk memastikan alat tersebut bekerja dengan baik.
7. duduk dalam posisi tegak baik dalam pangkuan atau kursi.
8. apabila menggunakan masker, letakkan dalam posisi yang tepat dan nyaman pada bagian wajah.
9. apabila menggunakan (mouthpiece) letakkan secara tepat antara gigi dan lidah.
10. bernafaslah secara normal lewat mulut. Secara periodic ambil nafas dalam dan tahan selama 2 sampai 3 detik sebelum melepaskan nafas.
11. lanjutkan perawatan ini sampai obat habis ( antara 9 sampai 10 menit).
12. apabila pasien merasa pusing atau gelisah, hentikan perawatan dan istirahat selama kurang lebih 5 menit..


I. PERAWATAN NEBULIZER
1. Setelah digunakan / sehabis dipakai
 Lepaskan masker atau mouthpiece dan juga bagian yang berbentuk T” dari tutup. Pindahkan pipa atau selang dan rapikan disekitarnya. Selang atau pipa tidak boleh dicuci atau dibilas Bilas masker atau mouthpiece dan bagian penghubung dengan air hangat yang mengalir selama 30 detik. Gunakan air yang telah direbus atau air steril untuk membilas apabila memungkinkan
 Keringkan masker atau mouthpiece dengan kertas tissue atau diangin-anginkan.
 Rangkai kembali bagian-bagian tersebut seperti semula dan sambungkan ke kompresor
 Nyalakan mesin selama 10 – 20 detik untuk mengeringkan bagian dalam dari nebulizer.
 Lepas kembali selang dari pipa kompresor. Masukkan nebulizer ke dalam tas plastic tertutup


2. Satu kali sehari
 Lepaskan masker atau mouthpiece dan juga bagian yang berbentuk T” dari tutup. Pindahkan pipa atau selang dan rapikan disekitarnya. Selang atau pipa tidak boleh dicuci atau dibilas
 Cuci masker atau mouthpiece dan bagian penghubung atau penyambung dengan air mengalir atau sabun cuci dan air hangat.
 Bilas dengan disemprot air selama 30 detik. Gunakan dengan air yang telah direbus atau air steril bila memungkinkan
o Keringkan masker atau mouthpiece dengan kertas tissue atau diangin-anginkan.
o Rangkai kembali bagian-bagian tersebut seperti semula dan sambungkan ke kompresor
o Nyalakan mesin selama 10 – 20 detik untuk mengeringkan bagian dalam dari nebulizer.
o Lepas kembali selang dari pipa kompresor. Masukkan nebulizer ke dalam tas plastic tertutup

3. Satu kali atau dua kali dalam seminggu
 Lepaskan masker atau mouthpiece dan juga bagian yang berbentuk T” dari tutup. Pindahkan pipa atau selang dan rapikan disekitarnya. Selang atau pipa tidak boleh dicuci atau dibilas Cuci masker atau mouthpiece dan bagian penghubung atau penyambung dengan air mengalir atau sabun cuci dan air hangat.
 Bilas dengan disemprot air selama 30 detik
 Rendam selama 30 menit dalam cairan cuka dan air matang 1 : 2, dan cairan tersebut sekali pakai.
 Bilas bagian-bagian nebulizer dan juga spuit obat dengan air hangat yang dialirkan untuk 1 menit. Gunakan air matang atau air steril bila memungkinkan.
o Keringkan masker atau mouthpiece dengan kertas tissue atau diangin-anginkan.
o Rangkai kembali bagian-bagian tersebut seperti semula dan sambungkan ke kompresor
o Nyalakan mesin selama 10 – 20 detik untuk mengeringkan bagian dalam dari nebulizer.
o Lepas kembali selang dari pipa kompresor. Masukkan nebulizer ke dalam tas plastic tertutup
 Bersihkan permukaan mesin kompresor dengan kain lembab, kain dibasahi sabun, atau spons. Bisa juga dengan alcohol atau desinfektan. Jangan pernah meletakkan mesin kompresor udara dalam air.

J. PERAWATAN SECARA UMUM
a. Tutup kompresor dengan menggunakan penutup yang bersih. Jaga agar tetap kering dengan menyeka dengan kain bersih dan lembab.
b. Jangan meletakkan kompresor udara di lantai.
c. Periksa filter kompresor udara secara langsung.
d. Obat-obatan harus diletakkan pada tempat yang kering dan dingin. Periksa beberapa kali. Apabila terjadi perubahan warna atau menjadi kristal, segera buang dang anti dengan obat yang baru.

GASTRITIS

A. Latar Belakang Masalah
Gastritis merupakan penyakit yang sering kita jumpai dalam masyarakat maupun dalam bangsa penyakit dalam. Kurang tahunya dan cara penanganan yang tepat merupaka n salah satu penyebabnya.

Gastritis adalah proses inflamasi pada lapisan mukosa dan sub mukosa pada lambung. Pada orang awam sering menyebutnya dengan penyakit maag. Gastritis merupakan salah satu yang paling banyak dijumpai klinik penyakit dalam pada umumnya.

Masyarakat sering menganggap remeh panyakit gastritis, padahal ini akan semakin besar dan parah maka inflamasi pada lapisan mukosa akan tampak sembab, merah, dan mudah berdarah. Penyakit gastritis sering terjadi pada remaja, orang-orang yang stres,karena stres dapat meningkatkan produksi asam lambung, pengkonsumsi alkohol dan obat-obatan anti inflamasi non steroid.

Gejala yang timbul pada penyakit gastritis adalah rasa tidak enak pada perut, perut kembung, sakit kepala, mual, lidah berlapis. Penyakit gastritis sangat menganggu aktifitas sehari-hari, karena penderita akan merasa nyeri dan rasa sakit tidak enak pada perut. Selain dapat menyebabkan rasa tidak enak, juga menyebabkan peredaran saluran cerna atas, ulkus, anemia kerena gangguan absorbsi vitamin B12. Ada berbagai cara untuk mengatasi agar tidak terkena penyakit gastritis dan untuk menyembuhkan gastritis agar tidak menjadi parah yaitu dengan banyak minum + 8 gelas/hari, istirahat cukup, kurangi kegiatan fisik, hindari makanan pedas dan panas dan hindari stres.



B. Tujuan Penulis
Tujuan penulis ada 2 bagian yaitu :
1. Tujuan umum
- Mahasiswa mampu menerapkan asuhan keperawatan pada klien dengan gastritis.

2. Tujuan khusus
a. Mahasiswa mampu meningkatkan pengertian mengenai masalah yang berhubungan dengan gastritis.
b. Mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan gastritis.
c. Mahasiswa mampu menerapkan teori pada mata kuliah keperawatan khususnya penyakit dalam.


C. Manfaat Penulisan
Manfaat penulisan ini antara lain :
1. Sebagai bahan acuan bagi pembaca yang akan mengadakan penelitian terutama yang pokok masalah yang tidak jauh berbeda.
2. Untuk masyarakat luas dan penderita gastritis dapat kembali sembuh dan tidak mengalami gastritis lagi.
3. Untuk perawat mampu memberikan asuhan keperawatan pada klien gastritis dengan baik.


WOC DOWNLOAD







BAB II
PEMBAHASAN

A. PENGERTIAN
Gastritis adalah imflamasi mukosa lambung, sering akibat diet yang sembarangan. Biasanya individu ini makan terlalu banyak atau terlalu cepat atau makan makanan yang terlalu berbumbu atau mengandung mikroorganisme penyebab penyakit. ( Smelzer 2002 )
Gastritis kronis adalah imflamasi lambung yan lama dapat disebabkan oleh ulku benigna atau maligna dari lambung atau oleh bakteri helicobacter pylory ( H. pylory ) ( Smelzer, 2002 )
Gastritis Akut adalah dapat diatasi dengan mengintruksikan pasien untuk menghindari alcohol atau makanan yang banyak mengandung bumbu sampai gejala berkurang. ( Smelzer, 2002 )
Gastritis adalah imflamasi dari mukosa lambung gambaran klinis yang ditemukan berupa dyspepsia atau indigesti. Berdasarkan Eudaskopi ditemukan entema mukosa, sedangkan hasil foto memperlihatkan iregularitas mukosa. ( Dongoes, 2000 )
Gastritis adalah suatu peradangan mukosa lambung yang dapat bersifat akut, kronik, difus atau local. Dua jenis gastritis yang paling sering terjadi yaitu gastritis superviseal akut dan gastritis atrofik kronik. ( Price and Wilson, 1995 )


B. ETIOLOGI
Penyebab penyakit Gastritis antara lain :
a) Obat-obatan, Aspirin, Obat anti Inflamasi non steroid ( AINS )
b) Alkohol dan stress
c) Gangguan mikrosirkulasi mukosa lambung : trauma, luka bakar, sepsis
d) Refluk dari usus kelambung
e) Endotoxin

Secara makroskopik terdapat lesi erosi mukosa dengan lokasi berbeda, jika ditemukan pada korfus dan tundus biasanya disebabkan oleh stress. Jika disebabkan karena obat-obatan AINS, terutama ditemukan didaerah antrum, namun juga dapat menyeluruh. Sedangkan secara mikroskopik terdapat eresi dengan degenerasi epitel dan ditemukan reaksi sel inflamasi neutrofil yang minimal.
( Mansjoer, 2000 )

C. PATOFISIOLOGI
a. Grastitis Akut
Membran mukosa lambung menjadi edema dan heperemik ( kongesti dengan jaringan , cairan dan darah ) dan mengalami erosi surperfisial , bagian ini mensekresi sejumlah getah lambung yang mengandung sangat sedikkit asam tetapi banyak mucus. Laserasi superfesial dapat terjadi dan dapat menimbulkan hemoragi. Pasien dapat mengalami ketidaknyamanan. Sakit kepala, malas , mual dan anoretia, pasien asimtomatik.
Mukosa lambung mampu memperbaiki diri sendiri setelah mengalami gastritis. Kadang-kadang hemoragi memerlukan intervensi bedah. Bila makanan pengiritasi tidak dimuntahkan tetapi mencapai usus, dapat mengakibatkan kolik dan diare. Biasanya pasien sembuh kira-kira sehari. Meskipun nafsu makan menurun selama 2-3 hari.

b. Gastritis Kronis
Inflamasi lambung yang lama dapat disebabkan oleh ulkus benigna atau maligna dari lambung atau maligna dari lambung atau oleh bakteri helicobactery pylory ( H. pylory ) Gastritis Kronis dapat diklasifikasikan sebagai tipe A / tipe B, tipe A ( sering disebut sebagai gastritis automun ) diakibatkan dari perubahan sel parietal, yang menimbulkan atrofi dan infiltrasi seluler. Hal ini dihubungkan dengan penyakit autoimun seperti anemia pernisiosa dan terjadi pada fundus atau korpus dari lambung. Tipe B ( kadang disebut sebagai gastritis H. Pylory ) mempengaruhi antrum dan dan pylorus ( ujung bawah lambung dekat duodenum ) ini dihubungkan dengan bakteri Pylory. Factor diet seperti minum panas atau pedas, penggunaan atau obat-obatan dan alcohol, merokok, atau refluks isi usus kedalam lambung.
( Smelzer, 2002 )


D. MANIFESTASI KLINIS
Sindrom dispepsia berupa nyeri epigastrium, mual, kembung, muntah merupakan salah satu keluhan yang sering muncul. Ditemukan pula pendarahan/ hemoragi saluran cerna berupa hematemesis dan melena. Kemudian disusul dengan tanda-tanda anemia paska perdarahan. Biasanya, jika dilakukan anamnesis lebih dalam terdapat riwayat penggunaan obat-obatan atau kimia tertentu, dan juga bisa disebabkan oleh stress. ( Mansjoer, 2000 )

E. PEMERIKSAAN PENUJANG
Gastritis tipe A dihubungkan dengan aklorhida atau hipoklorhida ( kadar asam hidro klorida tidak ada atau rendah ), sedangkan gastritis tipe B dihubungkan dengan hiperkherhida ( kadar tinggi dari asam hidroklorida ). Diagnosis dapat ditentukan dengan endoskopi, Serangkaian pemeriksaan sinar- X gastrointestinal atas, dan pemeriksaan histologis. Tindakan diagnostic untuk mendeteksi H. Pylory mencakup tes serologis untuk anti bodi terhadap anti gen H. pylory dan tes pernafasan.
( Smelzer, 2002 )


F. PENATALAKSANAAN
Gatritis akut diatasi dengan mengintruksikan pasien untuk menghindari alcohol dan makanan sampai gejala berkurang. Bila pasien mampu makan melalui mulut, diet mengandung gizi dianjurkan. Bila gejala menetap cairan perlu diberikan secara parenteral. Bila perdarahan terjadi maka penatalaksanaan adalah serupa dengan prosedur yang dilakukan untuk hemoragi saluran gastrointestinal atas. Bila gastritis diakibatkan oleh mencerna makanan yang sangat asam atau alkali, pengobatan terdiri dari pengenceran dan penetralisasian agen penyebab.
a) Untuk menetralisasi asam lambung digunakan antasida umum ( mis, aluminium hidroksida ), untuk menetralisasi alkali digunakan jus lemon encer atau cuka encer
b) Bila korosi luas atau berat, emetic dan levase dihindari karena bahaya perforasi.
Terapi pendukung mencakup intubasi, analgesic, dan sedative, antasida serta cairan intravena. Eudoskopi fiberoptik mungkin diperlukan. Pembedahan darurat mungkin diperlukan untuk mengangkat gangrene atau jaringan perforasi.
Gastrojejunostomi atau reaksi lambung mungkin diperlukan untuk mengatasi distruksi pylorus.
Gastritis kronis diatasi dengan memodifikasi diet pasien, meningkatkan istirahat, megurangi stress, dan memulai farmakoterapi. H. Pylory dapat diatasi dengan antibotik ( seperti tetrasiklin atau amoxilin ) dan garam bismuth. Pasien dengan gastritis A biasanya mengalami malabsorbsi vitamin B12 yang disebabkan oleh adanya antibody terhadap factor intrinsic.

(smelzer,2002)










BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN PENYAKIT GASTRITIS

A. PENGKAJIAN
Selama mengumpulkan riwayat, perawat menanyakan tentang tanda dan gejala pada pasien.
1. Apakah pasien mengalami nyeri ulu hati, tidak dapat makan, mual, muntah?
2. Apakah gejala terjadi pada wktu kapan saja, sebelum atau sesudah makan, setelah mencerna makanan pedas atau pengiritasi, atau setelah mencerna obat tertentu atau alkohol?
3. Apakah gejala berhubungan dengan ansietas, stress, alergi, makan atau minum terlalu banyak, atau makan terlalu cepat?
4. Bagaimana gejala hilang?
5. Adakah riwayat penyakit lambung sebelumnya atau pembedahan lambung?
6. Riwayat diet ditambah jenis diet yang baru dimakan selama 72 jam, akan membantu. Riwayat lengkap sangat penting membantu perawat untuk mengidentifikasi apakah kelebihan diet atau diet sembarang yang diketahui, berhubungan dengan gejala saat ini, apakah orang lain dalam lingkungan pasien muntahkan darah dan apakah elemen penyebab yang diketahui telah tertelan.
7. Tanda yang diketahui selama pemeriksaan fisik mencakup nyeri tekan abdomen, dehidrasi ( perubahan lurgor kulit ), membrane mukosa kering, dan bukti adanya gangguan sistematik dapat menyebabkan gejala gastritis, lamanya waktu dimana gejala saat ini hilang dan metode yang digunakan oleh pasien untuk mengatasi gejala serta efek-efeknya jugadiidentifikasi.
( Smelzer, 2002 )

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Berdasarkan semua data pengkajian, diagnosa perawat utama mencakup hal berikut :
a) Ansietas berhubungan dengan pengobatan
b) Perubahan nutrisi, kurang dari kebutuhan tubuh, berhubungan dengan masukan nutrient yang tidak adekuet
c) Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan masukan cairan tidak cukup dan kehilangan cairan berkelebihan karena muntah
d) Kurang pengetahuan tentang penatalaksanaan diet dan proses penyakit
e) Nyeri berhubungan dengan mukosa lambung teriritasi
( Smelzer, 2002 )

C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Rencana Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan iritasi mukosa lambung (gaster).
Outcome yang diharapkan : klien merasa nyaman setelah dilakukan tindakan perawatan, selama nyeri klien dapat hilang/ berkurang dengan criteria :
a) Klien tampak tenang, tidak mengeluh nyeri epigastrik
b) Tidak mengalami nyeri epigastrik.
c) Skala nyeri (nyeri ringan)
d) Tanda vital normal
Rencana Keperawatan :
1. Catat adanya keluhan nyeri epigastrik (sensasi ulu hati seperti terbakar/ panas), perih
2. Motivasi klien untuk tidak telat makan. Makan makanan ringan bila di antara waktu makan perut terasa perih.
3. Observasi ada keluhan lain yang menyertai seperti mual/ muntah, perut kembung
4. Observasi tanda vital
5. beri obat-obatan sesuai program medis
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan (resiko) berhubungan dengan masukan nutrient yang tidak adekuat, Outcome yang diharapkan: Klien memperlihatkan status nutrisi yang adekuat. Kebutuhan nutrisi klien dapat terpenuhi dengan criteria :
a) BB klien dalam statas normal ( 10-15% BB ideal )
b) Nilai-nilai lab dbn (terutama Hb, creatinin, prot total, albumin)
c) Secara klinis memperlihatkan tanda conjungtivitis, tidak anemis, tonus otot bertambah dengan Intake menghasilkan nutrisi setidaknya 3x sehari porsi penuh
Rencana Keperawatan :
1. Catat adanya keluhan mual/muntah, anoreksia
2. Anjurkan klien untuk modifikasi diit (porsi sedikit demi sedikit tapi sering)
3. Rencanakan pengaturan diit dengan libatkan klien dan ahli gizi (kebutuhan kalori, variasi menu)
4. Pantau intake nutrisi klien
5. berikan obat-obatan bila ada indikasi sesuai program
3. Resiko terjadinya kekurangan volume cairan berhubungan dengan masukan cairan yang tidak cukup, pengeluaran cairan yang berlebihan (muntah/mual) Kebutuhan cairan terpenuhi dengan kriteria :
a. tanda-tanda vital stabil,
b. membran mukosa lembab, turgor kulit baik,
c. haluaran urine stabil.
Rencana Keperawatan :
1. Catat karakteristik muntah dan banyaknya pendarahan
2. Kaji tanda-tanda vital (TD, nadi, suhu)
3. Monitor intake dan output cairan
4. Tinggikan kepala selama minum obat
5. Berikan cairan jenuh/lembut jika masukan dimulai lagi, hindari minuman yang berkafein dan berkarbon
6. Pertahankan tirah baring
7. Kolaborasi dengan pemberian cairan sesuai indikasi

4. Ansietas berhubungan dengan pengobatan
Cemas pasien berkurang dengan criteria :
a. Menyatakan rentang perasaan yang tepat
b. Menunjukan rileks laporan ansietas berkurang
Rencana Keperawatan :
1. Awasi respon fisiologis mis: takipnea palpitasi pusing
2. Dorong pernyataan takut dan ansietas
3. Dorong orang terdekat untuk menemani pasien
4. Berikan kesempatan klien untuk mengekapresikan perasaan cemasnya pada orang terdekat
5. Tunjukan teknik relaksasi

5. Kurang pengetahuan tentang pelaksanaan diet dan proses penyakit berhubungan dengan kurangnya informasi dan kesalahan interpretasi informasi . outcome : Pasien dapat mengerti tentang diet dan proses penyakit dengan criteria :
a. Menyatakan pemahaman tentang diet dan proses penyakit


Rencana Keperawatan :
1) Gali pengetahuan klien tentang diet dan proses penyakit
2) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan diet pasien
3) Jelaskan tentang proses penyakit dengan bahasa yang mudah dimengerti oleh pasien
4) Tanya pasein tentang hal yang telah dijelaskan petugas

PRISIP INTERVENSI
1. Mengurangi ansietas bila pasien mencerna asam atau alkali, maka tindakan darurat diperlukan, terapi pendukung diberikan pada pasien dan keluarga selama pengobatan dan setelah mencerna asam atau alkali yang telah dinetralisasi atau diencerkan. Pasien perlu disiapkan untuk pemeriksaan diagnostic ( endoskopi ) atau pembedahan ansietas karena nyeri dan modalitas pengobatan biasanya timbul demikian juga ras takut terhadap kerusakan prmanen pada esophagus.

2. Meningkatkan nutrisi. Untuk gastritis akut dukungan fisik dan emosi diberikan dan pasien dibentuk untuk menghadapi gejala yang dapat mencakup mual, muntah, sakit ulu hati dan kelelahan makanan dan cairan tidak diijinkan melalui mulut selama beberapa jam/ beberapa hari sampai gejala akut berkurang.


3. Meningkatkan keseimbangan cairan. Masukan dan haluara cairan setiap hari dipantau untuk mendeteksi tanda-tanda dehidrasi haluaran urin minimal 30 ml/jam, masukan minimal 1,5 l/hari bila makanan dan minuman ditunda cairan intravena 3 l/hari masukan cairan ditambah nilai kalori diukur 1 L 5 % dektrosa dalam air + 170 kalori karbohidrat ) nilai elektrolit ( natrium, kalium klorida ) dapat dikaji selama 24 jam untuk mendeteksi indicator awal ketidakseimbangan.

4. Menghilangkan nyeri. Pasien diinstruksikan untuk menghindari makanan dan minuman yang dapat mengiritasi mukosa lambung perawat mengkaji tingkat nyeri dan kenyamanan pasien setelah penggunaan obat-obatan dan menghindari zat pengiritasi.

5. Pendidikan pasien dan pertimbangan perawatan dirumah. Pengetahuan pasien tentang gastritis dievaluasi sehingga rencana penyuluhan dapat bersifat individual. Diet diresepkan dan disesuaikan dengan jumlah kebutuhan kalori harian pasien, makanan yang disukai dan pola makan.
(Smelzer,2002)



D. TINDAKAN KEPERAWATAN
Pelaksanaan adalah pemberian asuhan keperawatan secara nyata berupa serangkaian kegiatan sistematis berdasarkan perencanaan untuk mencapai hasil yang optimal. Pada tahap ini perawat menggunakan segala kemampuan yang dimiliki dalam melaksanakan tindakan keperawatan terhadap klien baik secara umum maupun secara khusus pada klien gastritis.
( Dongoes, 2000 )

E. EVALUASI
Hasil yang diharapkan
a. Menunjukan berkurangnya ansietas
b. Menghindari makan makanan pengiritasi atau minuman yang mengandung kafein dan alcohol
c. Mempertahankan keseimbangan cairan
d. Mentoleransi terapi intervena sedikitnya 1,5 L/hari
e. Minum sampai 6-8 gelas/hari
f. Mempunyai haluaran urin kira-kira 1 L setiap hari
g. Menunjukan turgor kulit yang adekuat
h. Memenuhi program pengobatan
i. Memilih makanan dan minuman bukan pengiritasi
j. Menggunakan obat-obatan sesuai resep
k. Melaporkan nyeri berkurang.
( Smeltzer, 2002 )



BAB IV
PENUTUP
1. KESIMPULAN
- Gastritis merupakan penyakit yang sering kita jumpai dalam masyarakat maupun dalam bangsa penyakit dalam. Kurang tahunya dan cara penanganan yang tepat merupaka n salah satu penyebabnya.
- Gastritis adalah proses inflamasi pada lapisan mukosa dan sub mukosa pada lambung. Pada orang awam sering menyebutnya dengan penyakit maag. Gastritis merupakan salah satu yang paling banyak dijumpai klinik penyakit dalam pada umumnya.
- Masyarakat sering menganggap remeh panyakit gastritis, padahal ini akan semakin besar dan parah maka inflamasi pada lapisan mukosa akan tampak sembab, merah, dan mudah berdarah. Penyakit gastritis sering terjadi pada remaja, orang-orang yang stres,karena stres dapat meningkatkan produksi asam lambung, pengkonsumsi alkohol dan obat-obatan anti inflamasi non steroid.

2. SARAN
- Diharapkan mahasiswa mampu meningkatkan pengertian mengenai masalah yang berhubungan dengan gastritis. Serta mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan gastritis.




DAFTAR PUSTAKA
Dongoes, Marlynn. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 8. EGC; Jakarta
Mansjoer, Arif. 2000.Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jilid 2. Media Aesculapius: Jakarta
Price, Sylvia. A. 1995. Patofisiologi Konsep Klinis Prose-proses Penyakit. Edisi 4. EGC : Jakarta
Smeltzer dan Bare. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Bruner dan Suddanth. Judul Asli : Brunner and Suddarthis Text book of Medical Surgical Nursing. Alih Bahasa : Agung Waluyo. Volume 2. EGC : Jakarta

striktur uretra

PENGERTIAN
Striktur uretra adalah penyempitan lumen uretra akibat adanya jaringan perut dan kontraksi. (C. Smeltzer, Suzanne;2002 hal 1468)
Striktur uretra lebih sering terjadi pada pria daripada wanita terutama karena perbedaan panjangnya uretra. (C. Long , Barbara;1996 hal 338)


B. PENYEBAB
Striktur uretra dapat terjadi secara:
a. Kongenital
Striktur uretra dapat terjadi secara terpisah ataupun bersamaan dengan anomali saluran kemih yang lain.

b. Didapat.
a. Cedera uretral (akibat insersi peralatan bedah selama operasi transuretral, kateter indwelling, atau prosedur sitoskopi)
b. Cedera akibat peregangan
c. Cedera akibat kecelakaan
d. Uretritis gonorheal yang tidak ditangani
e. Infeksi
f. Spasmus otot
g. Tekanan dai luar misalnya pertumbuhan tumor

(C. Smeltzer, Suzanne;2002 hal 1468 dan C. Long , Barbara;1996 hal 338)


C. MANIFESTASI KLINIS
a. Kekuatan pancaran dan jumlah urin berkurang
b. Gejala infeksi
c. Retensi urinarius
d. Adanya aliran balik dan mencetuskan sistitis, prostatitis dan pielonefritis
(C. Smeltzer, Suzanne;2002 hal 1468)

Derajat penyempitan uretra:
a. Ringan: jika oklusi yang terjadi kurang dari 1/3 diameter lumen.
b. Sedang: oklusi 1/3 s.d 1/2 diameter lumen uretra.
c. Berat: oklusi lebih besar dari ½ diameter lumen uretra.
Ada derajat berat kadang kala teraba jaringan keras di korpus spongiosum yang dikenal dengan spongiofibrosis.
(Basuki B. Purnomo; 2000 hal 126 )

D. PENCEGAHAN
Elemen penting dalam pencegahan adalah menangani infeksi uretral dengan tepat. Pemakaian kateter uretral untuk drainase dalam waktu lama harus dihindari dan perawatan menyeluruh harus dilakukan pada setiap jenis alat uretral termasuk kateter.
(C. Smeltzer, Suzanne;2002 hal 1468)


E. PENATALAKSANAAN
a. Filiform bougies untuk membuka jalan jika striktur menghambat pemasangan kateter
b. Medika mentosa
Analgesik non narkotik untuk mengendalikan nyeri.
Medikasi antimikrobial untuk mencegah infeksi.
c. Pembedahan
- Sistostomi suprapubis
- Businasi ( dilatasi) dengan busi logam yang dilakukan secara hati-hati.
- Uretrotomi interna : memotong jaringan sikatrik uretra dengan pisau otis/sachse. Otis dimasukkan secara blind ke dalam buli–buli jika striktur belum total. Jika lebih berat dengan pisau sachse secara visual.
- Uretritimi eksterna: tondakan operasi terbuka berupa pemotonganjaringan fibrosis, kemudian dilakukan anastomosis diantara jaringan uretra yang masih baik.
(Basuki B. Purnomo; 2000 hal 126 dan Doenges E. Marilynn, 2000 hal 672)


F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Urinalisis : warna kuning, coklat gelap, merah gelap/terang, penampilan keruh, pH : 7 atau lebih besar, bakteria.
b. Kultur urin: adanya staphylokokus aureus. Proteus, klebsiella, pseudomonas, e. coli.
c. BUN/kreatin : meningkat
d. Uretrografi: adanya penyempitan atau pembuntuan uretra. Untuk mengetahui panjangnya penyempitan uretra dibuat foto iolar (sisto) uretrografi.
e. Uroflowmetri : untuk mengetahui derasnya pancaran saat miksi
f. Uretroskopi : Untuk mengetahui pembuntuan lumen uretra
(Basuki B. Purnomo; 2000 hal 126 dan Doenges E. Marilynn, 2000 hal 672)


G. PENGKAJIAN
1. Sirkulasi
Tanda: peningkatan TD ( efek pembesaran ginjal)
2. Eliminasi
Gejala: penurunan aliran urin, ketidakmampuan untuk mengosongkan kandung kemih dengan lengkap, dorongan dan frekurnsi berkemih
Tanda: adanya masa/sumbatan pada uretra
3. Makanan dan cairan
Gejala; anoreksia;mual muntah, penurunan berat badan
4. Nyeri/kenyamanan
Nyeri suprapubik
5. Keamanan : demam
6. Penyuluhan/pembelajaran

(Doenges E. Marilynn, 2000 hal 672)



DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNCUL
1. Nyeri b.d insisi bedah sitostomi suprapubik
Tujuan : nyeri berkurang/ hilang
Kriteria hasil:
a. Melaporkan penurunan nyeri
b. Ekspresi wajah dan posisi tubuh terlihat relaks
Intervensi:
a. Kaji sifat, intensitas, lokasi, lama dan faktor pencetus dan penghilang nyeri
b. Kaji tanda nonverbal nyeri ( gelisah, kening berkerut, mengatupkan rahang, peningkatan TD)
c. Berikan pilihan tindakan rasa nyaman
d. Bantu pasien mendapatkan posisi yang nyaman
e. Ajarkan tehnik relaksasi dan bantu bimbingan imajinasi
f. Dokumentasikan dan observasi efek dari obat yang diinginkan dan efek sampingnya
g. Secara intermiten irigasi kateter uretra/suprapubis sesuaiadvis, gunakan salin normal steril dan spuit steril
h. Masukkan cairan perlahan-lahan, jangan terlalu kuat.
i. Lanjutkan irigasi sampai urin jernih tidak ada bekuan.
j. Jika tindakan gagal untuk mengurangi nyeri, konsultasikan dengan dokter untuk penggantian dosis atau interval obat.


a) Perubahan pola eliminasi perkemihan b.d sitostomi suprapubik
Kriteria hasil:
a. kateter tetap paten pada tempatnya
b. Bekuan irigasi keluar dari dinding kandung kemih dan tidak menyumbat aliran darah melalui kateter
c. Irigasi dikembalikan melalui aliran keluar tanpa retensi
d. Haluaran urin melebihi 30 ml/jam
e. Berkemih tanpa aliran berlebihan atau bila retensi dihilangkan




Intervensi:

a) Periksa suhu setiap 4 jam dan laporkan jikadiatas 38,5 derajat C

b) Perhatikan karakter urin, laporkan bila keruh dan bau busuk

c) Kaji luka insisi adanya nyeri, kemerahan, bengkak, adanya kebocoran urin, tiap 4 jam sekali

d) Ganti balutan dengan menggunakan tehnik steril

e) Pertahankan sistem drainase gravitas tertutup

f) Pantau dan laporkan tanda dan gejala infeksi saluran perkemihan

g) Pantau dan laporkan jika terjadi kemerahan, bengkak, nyeri atau adanya kebocoran di sekitar kateter suprapubis

BRONKOPNEUMONI

Definisi
Pneumonia merupakan peradangan akut parenkim paru-paru yang biasanya berasal dari suatu infeksi. (Price, 1995)
Pneumonia adalah peradangan yang mengenai parenkim paru, distal dari bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius, alveoli, serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan menimbulkan gangguan pertukaran gas setempat. (Zul, 2001)

Bronkopneumonia digunakan unutk menggambarkan pneumonia yang mempunyai pola penyebaran berbercak, teratur dalam satu atau lebih area terlokalisasi didalam bronki dan meluas ke parenkim paru yang berdekatan di sekitarnya. Pada bronkopneumonia terjadi konsolidasi area berbercak. (Smeltzer,2001).


2. Klasifikasi Pneumonia
Klasifikasi menurut Zul Dahlan (2001) :
a. Berdasarkan ciri radiologis dan gejala klinis, dibagi atas :
-Pneumonia tipikal, bercirikan tanda-tanda pneumonia lobaris dengan opasitas lobus atau lobularis.
-Pneumonia atipikal, ditandai gangguan respirasi yang meningkat lambat dengan gambaran infiltrat paru bilateral yang difus.

b. Berdasarkan faktor lingkungan
a. Pneumonia komunitas
b. Pneumonia nosokomial
c. Pneumonia rekurens
d. Pneumonia aspirasi
e. Pneumonia pada gangguan imun
f. Pneumonia hipostatik


c. Berdasarkan sindrom klinis
-Pneumonia bakterial berupa : pneumonia bakterial tipe tipikal yang terutama mengenai parenkim paru dalam bentuk bronkopneumonia dan pneumonia lobar serta pneumonia bakterial tipe campuran atipikal yaitu perjalanan penyakit ringan dan jarang disertai konsolidasi paru.

-Pneumonia non bakterial, dikenal pneumonia atipikal yang disebabkan Mycoplasma, Chlamydia pneumoniae atau Legionella.

Klasifikasi berdasarkan Reeves (2001) :
a. Community Acquired Pneunomia dimulai sebagai penyakit pernafasan umum dan bisa berkembang menjadi pneumonia. Pneumonia Streptococal merupakan organisme penyebab umum. Tipe pneumonia ini biasanya menimpa kalangan anak-anak atau kalangan orang tua.

b. Hospital Acquired Pneumonia dikenal sebagai pneumonia nosokomial. Organisme seperti ini aeruginisa pseudomonas. Klibseilla atau aureus stapilococcus, merupakan bakteri umum penyebab hospital acquired pneumonia.

c. Lobar dan Bronkopneumonia dikategorikan berdasarkan lokasi anatomi infeksi. Sekarang ini pneumonia diklasifikasikan menurut organisme, bukan hanya menurut lokasi anatominya saja.

d. Pneumonia viral, bakterial dan fungi dikategorikan berdasarkan pada agen penyebabnya, kultur sensifitas dilakukan untuk mengidentifikasikan organisme perusak.


3. Etiologi
a. Bakteri
Pneumonia bakteri biasanya didapatkan pada usia lanjut. Organisme gram posifif seperti : Steptococcus pneumonia, S. aerous, dan streptococcus pyogenesis. Bakteri gram negatif seperti Haemophilus influenza, klebsiella pneumonia dan P. Aeruginosa.

b. Virus
Disebabkan oleh virus influensa yang menyebar melalui transmisi droplet. Cytomegalovirus dalam hal ini dikenal sebagai penyebab utama pneumonia virus.

c. Jamur
Infeksi yang disebabkan jamur seperti histoplasmosis menyebar melalui penghirupan udara yang mengandung spora dan biasanya ditemukan pada kotoran burung, tanah serta kompos.

d. Protozoa
Menimbulkan terjadinya Pneumocystis carinii pneumonia (CPC). Biasanya menjangkiti pasien yang mengalami immunosupresi. (Reeves, 2001)

4. Pathways download

5. Manifestasi Klinis
a. Kesulitan dan sakit pada saat pernafasan
1. Nyeri pleuritik
2. Nafas dangkal dan mendengkur
3. Takipnea


b. Bunyi nafas di atas area yang menglami konsolidasi
-Mengecil, kemudian menjadi hilang
-Krekels, ronki, egofoni


c. Gerakan dada tidak simetris
d. Menggigil dan demam 38,8  C sampai 41,1C, delirium
e. Diafoesis
f. Anoreksia
g. Malaise
h. Batuk kental, produktif

-Sputum kuning kehijauan kemudian berubah menjadi kemerahan atau berkarat

i. Gelisah
j. Sianosis
-Area sirkumoral
-Dasar kuku kebiruan

k. Masalah-masalah psikososial : disorientasi, ansietas, takut mati

6. Pemeriksaan Penunjang
a. Sinar x : mengidentifikasi distribusi struktural; dapat juga menyatakan abses luas/infiltrat, empiema(stapilococcus); infiltrasi menyebar atau terlokalisasi (bakterial); atau penyebaran /perluasan infiltrat nodul (virus). Pneumonia mikoplasma sinar x dada mungkin bersih.

b. GDA : tidak normal mungkin terjadi, tergantung pada luas paru yang terlibat dan penyakit paru yang ada.
c. Pemeriksaan gram/kultur sputum dan darah : diambil dengan biopsi jarum, aspirasi transtrakeal, bronkoskopifiberotik atau biopsi pembukaan paru untuk mengatasi organisme penyebab.

d. JDL : leukositosis biasanya ada, meski sel darah putih rendah terjadi pada infeksi virus, kondisi tekanan imun memungkinkan berkembangnya pneumonia bakterial.

e. Pemeriksaan serologi : titer virus atu legionella, aglutinin dingin.
f. LED : meningkat
g. Pemeriksaan fungsi paru : volume ungkin menurun (kongesti dan kolaps alveolar); tekanan jalan nafas mungkin meningkat dan komplain menurun, hipoksemia.

h. Elektrolit : natrium dan klorida mungkin rendah
i. Bilirubin : mungkin meningkat
j. Aspirasi perkutan/biopsi jaringan paru terbuka :menyatakan intranuklear tipikal dan keterlibatan sitoplasmik(CMV) (Doenges, 1999)



7. Penatalaksanaan
a. Terapi oksigen jika pasien mengalami pertukaran gas yang tidak adekuat. Ventilasi mekanik mungkin diperlukan jika nilai normal GDA tidak dapat dipertahankan

b. Blok saraf interkostal untuk mengurangi nyeri
c. Pada pneumonia aspirasi bersihkan jalan nafas yang tersumbat
d. Perbaiki hipotensi pada pneumonia aspirasi dengan penggantian volume cairan
e. Terapi antimikrobial berdasarkan kultur dan sensitivitas
f. Supresan batuk jika batuk bersifat nonproduktif
g. Analgesik untuk mengurangi nyeri pleuritik


8. Pengkajian
h. Aktivitas / istirahat
Gejala : kelemahan, kelelahan, insomnia
Tanda : Letargi, penurunan toleransi terhadap aktivitas

i. Sirkulasi
Gejala : riwayat gagal jantung kronis
Tanda : takikardi, penampilan keperanan atau pucat

j. Integritas Ego
Gejala : banyak stressor, masalah financial

k. Makanan / Cairan
Gejala : kehilangan nafsu makan, mual / muntah, riwayat DM
Tanda : distensi abdomen, hiperaktif bunyi usus, kulit kering dengan turgor
buruk, penampilan malnutrusi

l. Neurosensori
Gejala : sakit kepala dengan frontal
Tanda : perubahan mental

m. Nyeri / Kenyamanan
Gejala : sakit kepala nyeri dada meningkat dan batuk myalgia, atralgia

n. Pernafasan
Gejala : riwayat PPOM, merokok sigaret, takipnea, dispnea, pernafasan dangkal, penggunaan otot aksesori, pelebaran nasal
Tanda : sputum ; merah muda, berkarat atau purulen
Perkusi ; pekak diatas area yang konsolidasi, gesekan friksi pleural
Bunyi nafas : menurun atau tak ada di atas area yang terlibat atau nafas Bronkial
Framitus : taktil dan vokal meningkat dengan konsolidasi
Warna : pucat atau sianosis bibir / kuku

-Keamanan
Gejala : riwayat gangguan sistem imun, demam
Tanda : berkeringat, menggigil berulang, gemetar, kemerahan, mungkin pada kasus rubeda / varisela

-Penyuluhan
Gejala : riwayat mengalami pembedahan, penggunaan alkohol kronis



II. Diagnosa keperawatan dan intervensi
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
Dapat dihubungkan dengan :
a. Inflamasi trakeobronkial, pembentukan oedema, peningkatan produksi sputum
b. Nyeri pleuritik
c. Penurunan energi, kelemahan

Kemungkinan dibuktikan dengan :
a. Perubahan frekuensi kedalaman pernafasan
b. Bunyi nafas tak normal, penggunaan otot aksesori
c. Dispnea, sianosis
d. Bentuk efektif / tidak efektif dengan / tanpa produksi sputum

Kriteria Hasil :
a. Menunjukkan perilaku mencapai kebersihan jalan nafas
b. Menunjukkan jalan nafas paten dengan bunyi nafas bersih, tak ada dispnea atau sianosis

Intervensi :
Mandiri
a. Kali frekuensi / kedalaman pernafasan dan gerakan dada
b. Auskultasi paru catat area penurunan / tak ada aliran udara dan bunyi nafas tambahan (krakles, mengi)
c. Bantu pasien untuk batuk efektif dan nafas dalam
d. Penghisapan sesuai indikasi
e. Berikan cairan sedikitnya 2500 ml/hari

Kolaborasi
a. Bantu mengawasi efek pengobatan nebulizer dan fisioterapi lain
b. Berikan obat sesuai indikasi : mukolitik, ekspetoran, bronkodilator, analgesik
c. Berikan cairan tambahan
d. Awasi seri sinar X dada, GDA, nadi oksimetri
e. Bantu bronkoskopi / torakosintesis bila diindikasikan


2. Kerusakan pertukaran gas dapat dihubungkan dengan
-Perubahan membran alveolar – kapiler (efek inflamasi)
-Gangguan kapasitas oksigen darah

Kemungkinan dibuktikan oleh :
-Dispnea, sianosis
-Takikandi
-Gelisah / perubahan mental
-Hipoksia

Kriteria Hasil :
-Menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan dengan GDA dalam rentang normal dan tak ada gejala distress pernafasan
-Berpartisipasi pada tindakan untuk memaksimalkan oksigen

Intervensi :
Mandiri
a. Kaji frekuensi, kedalaman dan kemudahan bernafas
b. Observasi warna kulit, membran mukosa dan kuku
c. Kaji status mental
d. Awasi status jantung / irama
e. Awasi suhu tubuh, sesui indikasi. Bantu tindakan kenyamanan untuk menurunkan demam dan menggigil
f. Pertahankan istirahat tidur
g. Tinggikan kepala dan dorong sering mengubah posisi, nafas dalam dan batuk efektif
h. Kaji tingkat ansietas. Dorong menyatakan masalah / perasaan.

Kolaborasi
-Berikan terapi oksigen dengan benar
-Awasi GDA

3. Pola nafas tidak efektif
Dapat dihubungkan dengan :
a. Proses inflamasi
b. Penurunan complience paru
c. Nyeri

Kemungkinan dibuktikan oleh :
a. Dispnea, takipnea
b. Penggunaan otot aksesori
c. Perubahan kedalaman nafas
d. GDA abnormal

Kriteria Hasil :
-Menunjukkan pola pernafasan normal / efektif dengan GDA dalam rentang normal

Intervensi :

Mandiri
a. Kaji frekuensi, kedalaman pernafasan dan ekspansi dada
b. Auskultasi bunyi nafas
c. Tinggikan kepala dan bantu mengubah posisi
d. Observasi pola batuk dan karakter sekret
e. Dorong / bantu pasien dalam nafas dalam dan latihan batuk efektif

Kolaborasi
a. Berikan Oksigen tambahan
b. Awasi GDA

4. Peningkatan suhu tubuh
Dapat dihubungkan : proses infeksi

Kemungkinan dibuktikan oleh :
a. Demam, penampilan kemerahan
b. Menggigil, takikandi

Kriteria Hasil :
a. Pasien tidak memperlihatkan tanda peningkatan suhu tubuh
b. Tidak menggigil
c. Nadi normal

Intervensi :
Mandiri
a. Obeservasi suhu tubuh (4 jam)
b. Pantau warna kulit
c. Lakukan tindakan pendinginan sesuai kebutuhan

Kolaborasi
a. Berikan obat sesuai indikasi : antiseptik
b. Awasi kultur darah dan kultur sputum, pantau hasilnya setiap hari

5. Resiko tinggi penyebaran infeksi
Dapat dihubungkan dengan :
a. Ketidakadekuatan pertahanan utama
b. Tidak adekuat pertahanan sekunder (adanya infeksi, penekanan imun)

Kemungkinan dibuktikan oleh :
-Tidak dapat diterapkan tanda-tanda dan gejala-gejala membuat diagnosa actual

Kriteria Hasil :
-Mencapai waktu perbaikan infeksi berulang tanpa komplikasi
-Mengidentifikasikan intervensi untuk mencegah / menurunkan resiko infeksi


Intervensi :
Mandiri
1. Pantau TTV
2. Anjurkan klien memperhatikan pengeluaran sekret dan melaporkan perubahan warna jumlah dan bau sekret
3. Dorong teknik mencuci tangan dengan baik
4. Ubah posisi dengan sering
5. Batasi pengunjung sesuai indikasi
6. Lakukan isolasi pencegahan sesuai individu
7. Dorong keseimbangan istirahat adekuat dengan aktivitas sedang.

Kolaborasi
-Berikan antimikrobal sesuai indikasi


6. Intoleran aktivitas
Dapat dihubungkan dengan
-Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
-Kelemahan, kelelahan

Kemungkinan dibuktikan dengan :
-Laporan verbal kelemahan, kelelahan dan keletihan
-Dispnea, takipnea
-Takikandi
-Pucat / sianosis

Kriteria Hasil :
-Melaporkan / menunjukkan peningkatan toleransi terhadap aktivitas yang dapat diukur dengan tak adanya dispnea, kelemahan berlebihan dan TTV dalam rentang normal

Intervensi :
Mandiri
a. Evaluasi respon klien terhadap aktivitas
b. Berikan lingkungan terang dan batasi pengunjung
c. Jelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan dan perlunya keseimbangan aktivitas dan istirahat
d. Bantu pasien memilih posisi yang nyaman untuk istirahat / tidur
e. Bantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan



7. Nyeri
Dapat dihubungkan dengan :
a. Inflamasi parenkim paru
b. Reaksi seluler terhadap sirkulasi toksin
c. Batuk menetap

Kemungkinan dibuktikan dengan :
-Nyeri dada
-Sakit kepala, nyeri sendi
-Melindungi area yang sakit
-Perilaku distraksi, gelisah

Kriteria Hasil :
-Menyebabkan nyeri hilang / terkontrol
-Menunjukkan rileks, istirahat / tidur dan peningkatan aktivitas dengan cepat




Intervensi :
Mandiri
-Tentukan karakteristik nyeri
-Pantau TTV
-Ajarkan teknik relaksasi
-Anjurkan dan bantu pasien dalam teknik menekan dada selama episode batuk.

8. Resti nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Dapat dihubungkan dengan :
-Peningkatan kebutuhan metabolik sekunder terhadap demam dan proses infeksi
-Anoreksia distensi abdomen

Kriteria Hasil :
-Menunjukkan peningkatan nafsu makan
-Berat badan stabil atau meningkat

Intervensi :
Mandiri
a. Indentifikasi faktor yang menimbulkan mual atau muntah
b. Berikan wadah tertutup untuk sputum dan buang sesering mungkin
c. Auskultasi bunyi usus
d. Berikan makan porsi kecil dan sering
e. Evaluasi status nutrisi


9. Resti kekurangan volume cairan
Faktor resiko :
-Kehilangan cairan berlebihan (demam, berkeringan banyak, hiperventilasi, muntah)

Kriteria Hasil :
-Balance cairan seimbang
-Membran mukosa lembab, turgor normal, pengisian kapiler cepat

Intervensi :
Mandiri
a. Kaji perubahan TTV
b. Kaji turgor kulit, kelembaban membran mukosa
c. Catat laporan mual / muntah
d. Pantau masukan dan keluaran, catat warna, karakter urine
e. Hitung keseimbangan cairan
f. Asupan cairan minimal 2500 / hari

Kolaborasi
a. Berikan obat sesuai indikasi ; antipirotik, antiametik
b. Berikan cairan tambahan IV sesuai keperluan



10. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan tindakan
Dapat dihubungkan dengan :
a. Kurang terpajan informasi
b. Kurang mengingat
c. Kesalahan interpretasi

Kemungkinan dibuktikan oleh :
a. Permintaan informasi
b. Pernyataan kesalahan konsep
c. Kesalahan mengulang


Kriteria Hasil :
a. Menyatakan permahaman kondisi proses penyakit dan pengobatan
b. Melakukan perubahan pola hidup

Intervensi
Mandiri
a. Kaji fungsi normal paru
b. Diskusikan aspek ketidakmampuan dari penyakit, lamanya penyembuhan dan harapan kesembuhan
c. Berikan dalam bentuk tertulis dan verbal
d. Tekankan pentingnya melanjutkan batuk efektif
e. Tekankan perlunya melanjutkan terapi antibiotik selama periode yang dianjurkan.




DAFTAR PUSTAKA

1. Doenges, Marilynn.(2000). Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, Jakata : EGC.
2. Smeltzer, Suzanne C.(2000). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Volume I, Jakarta : EGC
3. Zul Dahlan.(2000). Ilmu Penyakit Dalam. Edisi II, Jakarta : Balai Penerbit FKUI.
4. Reevers, Charlene J, et all (2000). Keperawatan Medikal Bedah, Jakarta : Salemba Medica.
5. Lackman’s (1996). Care Principle and Practise Of Medical Surgical Nursing, Philadelpia : WB Saunders Company.
6. Nettina, Sandra M.(2001).Pedoman Praktik Keperawatan. Jakarta : EGC
7. Price, Sylvia Anderson. Pathophysiology : Clinical Concepts Of Disease Processes. Alih Bahasa Peter Anugrah. Ed. 4. Jakarta : EGC; 1994
8. Pasiyan Rahmatullah.(1999), Geriatri : Ilmu Kesehatan Usia Lanjut. Editor : R. Boedhi Darmoso dan Hadi Martono, Jakarta, Balai Penerbit FKUI

SINDROM NEFROTIK

Pengertian

Sindrom Nefrotik adalah Status klinis yang ditandai dengan peningkatan permeabilitas membran glomerulus terhadap protein, yang mengakibatkan kehilangan protein urinaris yang massif (Donna L. Wong, 2004).
Sindrom Nefrotik merupakan kumpulan gejala yang disebabkan oleh injuri glomerular yang terjadi pada anak dengan karakteristik; proteinuria, hipoproteinuria, hipoalbuminemia, hiperlipidemia, dan edema (Suriadi dan Rita Yuliani, 2001).
Sindrom nefrotik (SN) merupakan sekumpulan gejala yang terdiri dari proteinuria massif (lebih dari 50 mg/kgBB/24 jam), hipoalbuminemia (kurang dari 2,5 gram/100 ml) yang disertai atau tidak disertai dengan edema dan hiperkolesterolemia. (Rauf, 2002).
Berdasarkan pengertian diatas maka penulis dapat mengambil kesimpulan bahwa Sindrom Nefrotik pada anak merupakan kumpulan gejala yang terjadi pada anak dengan karakteristik proteinuria massif hipoalbuminemia, hiperlipidemia yang disertai atau tidak disertai edema dan hiperkolestrolemia.

2.Anatomi fisiologi

a.Anatomi
Ginjal merupakan salah satu bagian saluran kemih yang terletak retroperitoneal dengan panjang lebih kurang 11-12 cm, disamping kiri kanan vertebra.
Pada umumnya, ginjal kanan lebih rendah dari ginjal kiri oleh karena adanya hepar dan lebih dekat ke garis tengah tubuh. Batas atas ginjal kiri setinggi batas atas vertebra thorakalis XII dan batas bawah ginjal setinggi batas bawah vertebra lumbalis III.
Pada fetus dan infan, ginjal berlobulasi. Makin bertambah umur, lobulasi makin kurang sehingga waktu dewasa menghilang.
Parenkim ginjal terdiri atas korteks dan medula. Medula terdiri atas piramid-piramid yang berjumlah kira-kira 8-18 buah, rata-rata 12 buah. Tiap-tiap piramid dipisahkan oleh kolumna bertini. Dasar piramid ini ditutup oleh korteks, sedang puncaknya (papilla marginalis) menonjol ke dalam kaliks minor. Beberapa kaliks minor bersatu menjadi kaliks mayor yang berjumlah 2 atau 3 ditiap ginjal. Kaliks mayor/minor ini bersatu menjadi pelvis renalis dan di pelvis renalis inilah keluar ureter.
Korteks sendiri terdiri atas glomeruli dan tubili, sedangkan pada medula hanya terdapat tubuli. Glomeruli dari tubuli ini akan membentuk Nefron. Satu unit nefron terdiri dari glomerolus, tubulus proksimal, loop of henle, tubulus distal (kadang-kadang dimasukkan pula duktus koligentes). Tiap ginjal mempunyai lebih kurang 1,5-2 juta nefron berarti pula lebih kurang 1,5-2 juta glomeruli.
Pembentukan urin dimulai dari glomerulus, dimana pada glomerulus ini filtrat dimulai, filtrat adalah isoosmotic dengan plasma pada angka 285 mosmol. Pada akhir tubulus proksimal 80 % filtrat telah di absorbsi meskipun konsentrasinya masih tetap sebesar 285 mosmol. Saat infiltrat bergerak ke bawah melalui bagian desenden lengkung henle, konsentrasi filtrat bergerak ke atas melalui bagian asenden, konsentrasi makin lama makin encer sehingga akhirnya menjadi hipoosmotik pada ujung atas lengkung. Saat filtrat bergerak sepanjang tubulus distal, filtrat menjadi semakin pekat sehingga akhirnya isoosmotic dengan plasma darah pada ujung duktus pengumpul. Ketika filtrat bergerak turun melalui duktus pengumpul sekali lagi konsentrasi filtrat meningkat pada akhir duktus pengumpul, sekitar 99% air sudah direabsorbsi dan hanya sekitar 1% yang diekskresi sebagai urin atau kemih (Price,2001 : 785).
b.Fisiologi ginjal
Telah diketahui bahwa ginjal berfungsi sebagai salah satu alat ekskresi yang sangat penting melalui ultrafiltrat yang terbentuk dalam glomerulus. Terbentuknya ultrafiltrat ini sangat dipengaruhi oleh sirkulasi ginjal yang mendapat darah 20% dari seluruh cardiac output.
1)Faal glomerolus
Fungsi terpenting dari glomerolus adalah membentuk ultrafiltrat yang dapat masuk ke tubulus akibat tekanan hidrostatik kapiler yang lebih besar dibanding tekanan hidrostatik intra kapiler dan tekanan koloid osmotik. Volume ultrafiltrat tiap menit per luas permukaan tubuh disebut glomerula filtration rate (GFR). GFR normal dewasa : 120 cc/menit/1,73 m2 (luas pemukaan tubuh). GFR normal umur 2-12 tahun : 30-90 cc/menit/luas permukaan tubuh anak.
2)Faal Tubulus
Fungsi utama dari tubulus adalah melakukan reabsorbsi dan sekresi dari zat-zat yang ada dalam ultrafiltrat yang terbentuk di glomerolus. Sebagaimana diketahui, GFR : 120 ml/menit/1,73 m2, sedangkan yang direabsorbsi hanya 100 ml/menit, sehingga yang diekskresi hanya 1 ml/menit dalam bentuk urin atau dalam sehari 1440 ml (urin dewasa).

Pada anak-anak jumlah urin dalam 24 jam lebih kurang dan sesuai dengan umur :
a)1-2 hari : 30-60 ml
b)3-10 hari : 100-300 ml
c)10 hari-2 bulan : 250-450 ml
d)2 bulan-1 tahun : 400-500 ml
e)1-3 tahun : 500-600 ml
f)3-5 tahun : 600-700 ml
g)5-8 tahun : 650-800 ml
h)8-14 tahun : 800-1400 ml
3)Faal Tubulus Proksimal
Tubulus proksimal merupakan bagian nefron yang paling banyak melakukan reabsorbsi yaitu ± 60-80 % dari ultrafiltrat yang terbentuk di glomerolus. Zat-zat yang direabsorbsi adalah protein, asam amino dan glukosa yang direabsorbsi sempurna. Begitu pula dengan elektrolit (Na, K, Cl, Bikarbonat), endogenus organic ion (citrat, malat, asam karbonat), H2O dan urea. Zat-zat yang diekskresi asam dan basa organik.
4)Faal loop of henle
Loop of henle yang terdiri atas decending thick limb, thin limb dan ascending thick limb itu berfungsi untuk membuat cairan intratubuler lebih hipotonik.
5)Faal tubulus distalis dan duktus koligentes
Mengatur keseimbangan asam basa dan keseimbangan elektrolit dengan cara reabsorbsi Na dan H2O dan ekskresi Na, K, Amonium dan ion hidrogen. (Rauf, 2002 : 4-5).

3.Etiologi

Sebab pasti belum diketahui. Umunya dibagi menjadi :

a.Sindrom nefrotik bawaan
Diturunkan sebagai resesif autosom atau karena reaksi fetomaternal
b.Sindrom nefrotik sekunder
Disebabkan oleh parasit malaria, penyakit kolagen, glomerulonefritis akut, glomerulonefrits kronik, trombosis vena renalis, bahan kimia (trimetadion, paradion, penisilamin, garam emas, raksa), amiloidosis, dan lain-lain.
c.Sindrom nefrotik idiopatik (tidak diketahui penyebabnya)
(Arif Mansjoer,2000 :488)

4.Insiden

a.Insidens lebih tinggi pada laki-laki daripada perempuan.
b.Mortalitas dan prognosis anak dengan sindrom nefrotik bervariasi berdasarkan etiologi, berat, luas kerusakan ginjal, usia anak, kondisi yang mendasari, dan responnya trerhadap pengobatan
c.Sindrom nefrotik jarang menyerang anak dibawah usia 1 tahun
d.Sindrom nefrotik perubahan minimal (SNPM) menacakup 60 – 90 % dari semua kasus sindrom nefrotik pada anak
e.Angka mortalitas dari SNPM telah menurun dari 50 % menjadi 5 % dengan majunya terapi dan pemberian steroid.
f.Bayi dengan sindrom nefrotik tipe finlandia adalah calon untuk nefrektomi bilateral dan transplantasi ginjal. (Cecily L Betz, 2002)

5.Patofisiologi

a.Meningkatnya permeabilitas dinding kapiler glomerular akan berakibat pada hilangnya protein plasma dan kemudian akan terjadi proteinuria. Lanjutan dari proteinuria menyebabkan hipoalbuminemia. Dengan menurunnya albumin, tekanan osmotik plasma menurun sehingga cairan intravaskuler berpindah ke dalam interstitial. Perpindahan cairan tersebut menjadikan volume cairan intravaskuler berkurang, sehingga menurunkan jumlah aliran darah ke renal karena hypovolemi.
b.Menurunnya aliran darah ke renal, ginjal akan melakukan kompensasi dengan merangsang produksi renin – angiotensin dan peningkatan sekresi anti diuretik hormon (ADH) dan sekresi aldosteron yang kemudian terjadi retensi kalium dan air. Dengan retensi natrium dan air akan menyebabkan edema.
c.Terjadi peningkatan kolesterol dan trigliserida serum akibat dari peningkatan stimulasi produksi lipoprotein karena penurunan plasma albumin dan penurunan onkotik plasma
d.Adanya hiper lipidemia juga akibat dari meningkatnya produksi lipopprtein dalam hati yang timbul oleh karena kompensasi hilangnya protein, dan lemak akan banyak dalam urin (lipiduria)
e.Menurunya respon imun karena sel imun tertekan, kemungkinan disebabkan oleh karena hipoalbuminemia, hiperlipidemia, atau defesiensi seng. (Suriadi dan Rita yuliani, 2001 :217)

6.Manifestasi klinik

a.Manifestasi utama sindrom nefrotik adalah edema. Edema biasanya bervariasi dari bentuk ringan sampai berat (anasarka). Edema biasanya lunak dan cekung bila ditekan (pitting), dan umumnya ditemukan disekitar mata (periorbital) dan berlanjut ke abdomen daerah genitalia dan ekstermitas bawah.
b.Penurunan jumlah urin : urine gelap, berbusa
c.Pucat
d.Hematuri
e.Anoreksia dan diare disebabkan karena edema mukosa usus.
f.Sakit kepala, malaise, nyeri abdomen, berat badan meningkat dan keletihan umumnya terjadi.
g.Gagal tumbuh dan pelisutan otot (jangka panjang), (Betz, Cecily L.2002 : 335 ).

7.Pemeriksaan diagnostik

a.Uji urine
1)Protein urin – meningkat
2)Urinalisis – cast hialin dan granular, hematuria
3)Dipstick urin – positif untuk protein dan darah
4)Berat jenis urin – meningkat
b.Uji darah
1)Albumin serum – menurun
2)Kolesterol serum – meningkat
3)Hemoglobin dan hematokrit – meningkat (hemokonsetrasi)
4)Laju endap darah (LED) – meningkat
5)Elektrolit serum – bervariasi dengan keadaan penyakit perorangan.
c.Uji diagnostik
Biopsi ginjal merupakan uji diagnostik yang tidak dilakukan secara rutin (Betz, Cecily L, 2002 : 335).

8.Penatalaksanaan Medik

a.Istirahat sampai edema tinggal sedikit. Batasi asupan natrium sampai kurang lebih 1 gram/hari secara praktis dengan menggunakan garam secukupnya dan menghindar makanan yang diasinkan. Diet protein 2 – 3 gram/kgBB/hari
b.Bila edema tidak berkurang dengan pembatasan garam, dapat digunakan diuretik, biasanya furosemid 1 mg/kgBB/hari. Bergantung pada beratnya edema dan respon pengobatan. Bila edema refrakter, dapat digunakan hididroklortiazid (25 – 50 mg/hari), selama pengobatan diuretik perlu dipantau kemungkinan hipokalemi, alkalosis metabolik dan kehilangan cairan intravaskuler berat.
c.Pengobatan kortikosteroid yang diajukan Internasional Coopertive Study of Kidney Disease in Children (ISKDC), sebagai berikut :
1)Selama 28 hari prednison diberikan per oral dengan dosis 60 mg/hari luas permukaan badan (1bp) dengan maksimum 80 mg/hari.
2)Kemudian dilanjutkan dengan prednison per oral selama 28 hari dengan dosis 40 mg/hari/1bp, setiap 3 hari dalam satu minggu dengan dosis maksimum 60 mg/hari. Bila terdapat respon selama pengobatan, maka pengobatan ini dilanjutkan secara intermitten selama 4 minggu
d.Cegah infeksi. Antibiotik hanya dapat diberikan bila ada infeksi
e.Pungsi asites maupun hidrotoraks dilakukan bila ada indikasi vital
(Arif Mansjoer,2000)

9.Komplikasi

a.Infeksi sekunder mungkin karena kadar imunoglobulin yang rendah akibat hipoalbuminemia.
b.Shock : terjadi terutama pada hipoalbuminemia berat (< 1 gram/100ml) yang menyebabkan hipovolemia berat sehingga menyebabkan shock.
c.Trombosis vaskuler : mungkin akibat gangguan sistem koagulasi sehingga terjadi peninggian fibrinogen plasma.
d.Komplikasi yang bisa timbul adalah malnutrisi atau kegagalan ginjal.
(Rauf, .2002 : .27-28).

Konsep Dasar Keperawatan

Asuhan Keperawatan dilakukan dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan untuk meningkatkan, mencegah dan memulihkan kesehatan.
Proses Keperawatan merupakan susunan metode pemecahan masalah yang meliputi pengkajian keperawatan, identifikasi/analisa maslah (diagnosa Keperawatan), perencanaan, implementasi dan evaluasi yang masing-masing berkesinambungan serta memerlukan kecakapan keterampilan profesional tenaga keperawatan (Hidayat,2004)

1.Pengkajian.
Pengkajian merupakan langkah awal dari tahapan proses keperawatan. Dalam mengkaji, harus memperhatikan data dasar pasien. Keberhasilan proses keperawatan sangat tergantung pada kecermatan dan ketelitian dalam tahap pengkajian.
Pengkajian yang perlu dilakukan pada klien anak dengan sindrom nefrotik (Donna L. Wong,200 : 550) sebagai berikut :
a.Lakukan pengkajian fisik termasuk pengkajian luasnya edema
b.Dapatkan riwayat kesehatan dengan cermat, terutama yang berhubungan dengan penambahan berat badan saat ini, disfungsi ginjal.
c.Observasi adanya manifestasi sindrom nefrotik :
1) Penambahan berat badan
2) Edema
3) Wajah sembab :
a)Khususnya di sekitar mata
b)Timbul pada saat bangun pagi
c)Berkurang di siang hari
4) Pembengkakan abdomen (asites)
5) Kesulitan pernafasan (efusi pleura)
6) Pembengkakan labial (scrotal)
7) Edema mukosa usus yang menyebabkan :
a)Diare
b)Anoreksia
c)Absorbsi usus buruk
Pucat kulit ekstrim (sering)
9) Peka rangsang
10) Mudah lelah
11) Letargi
12) Tekanan darah normal atau sedikit menurun
13) Kerentanan terhadap infeksi
14) Perubahan urin :
a)Penurunan volume
b)Gelap
c)Berbau buah
d.Bantu dengan prosedur diagnostik dan pengujian, misalnya analisa urine akan adanya protein, silinder dan sel darah merah; analisa darah untuk protein serum (total, perbandingan albumin/globulin, kolesterol), jumlah darah merah, natrium serum.
2.Penyimpanan Kebutuhan Dasar Manusia
3.Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas
a.Kelebihan volume cairan (total tubuh) berhubungan dengan akumulasi cairan dalam jaringan dan ruang ketiga.
1)Tujuan
Pasien tidak menunjukkan bukti-bukti akumulasi cairan (pasien mendapatkan volume cairan yang tepat)
2)Intervensi
b)Kaji masukan yang relatif terhadap keluaran secara akurat.
Rasional : perlu untuk menentukan fungsi ginjal, kebutuhan penggantian cairan dan penurunan resiko kelebihan cairan.
c)Timbang berat badan setiap hari (ataui lebih sering jika diindikasikan).
Rasional : mengkaji retensi cairan
d)Kaji perubahan edema : ukur lingkar abdomen pada umbilicus serta pantau edema sekitar mata.
Rasional : untuk mengkaji ascites dan karena merupakan sisi umum edema.
e)Atur masukan cairan dengan cermat.
Rasional : agar tidak mendapatkan lebih dari jumlah yang dibutuhkan
f)Pantau infus intra vena
Rasional : untuk mempertahankan masukan yang diresepkan
g)Berikan kortikosteroid sesuai ketentuan.
Rasional : untuk menurunkan ekskresi proteinuria
h)Berikan diuretik bila diinstruksikan.
Rasional : untuk memberikan penghilangan sementara dari edema.
b.Resiko tinggi kekurangan volume cairan (intravaskuler) berhubungan dengan kehilangan protein dan cairan, edema
1)Tujuan
Klien tidak menunjukkan kehilangan cairan intravaskuler atau shock hipovolemik yang diyunjukkan pasien minimum atau tidak ada
2)Intervensi
a)Pantau tanda vital
Rasional : untuk mendeteksi bukti fisik penipisan cairan
b)Kaji kualitas dan frekwensi nadi
Rasional : untuk tanda shock hipovolemik
c)Ukur tekanan darah
Rasional : untuk mendeteksi shock hipovolemik
d)Laporkan adanya penyimpangan dari normal
Rasional : agar pengobatan segera dapat dilakukan
c.Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh yang menurun, kelebihan beban cairan cairan, kelebihan cairan.
1)Tujuan
Tuidak menunjukkan adanya bukti infeksi
2)Intervensi
a)Lindungi anak dari kontak individu terinfeksi
Rasional : untuk meminimalkan pajanan pada organisme infektif
b)Gunakan teknik mencuci tangan yang baik
Rasional : untuk memutus mata rantai penyebar5an infeksi
c)Jaga agar anak tetap hangat dan kering
Rasiona;l : karena kerentanan terhadap infeksi pernafasan
d)Pantau suhu.
Rasional : indikasi awal adanya tanda infeksi
e)Ajari orang tua tentang tanda dan gejala infeksi
Rasional : memberi pengetahuan dasar tentang tanda dan gejala infeksi
d.Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan edema, penurunan pertahanan tubuh.
1)Tujuan
Kulit anak tidak menunjukkan adanya kerusakan integritas : kemerahan atau iritasi
2)Intervensi
a)Berikan perawatan kulit
Rasional : memberikan kenyamanan pada anak dan mencegah kerusakan kulit
b)Hindari pakaian ketat
Rasional : dapat mengakibatkan area yang menonjol tertekan
c)Bersihkan dan bedaki permukaan kulit beberapa kali sehari
Rasional : untuk mencegah terjadinya iritasi pada kulit karena gesekan dengan alat tenun
d)Topang organ edema, seperti skrotum
Rasional : unjtuk menghilangkan aea tekanan
e)Ubah posisi dengan sering ; pertahankan kesejajaran tubuh dengan baik
Rasional : karena anak dengan edema massif selalu letargis, mudah lelah dan diam saja
f)Gunakan penghilang tekanan atau matras atau tempat tidur penurun tekanan sesuai kebutuhan
Rasional : untuk mencegah terjadinya ulkus
e.Perubahan nutrisi ; kurang dari kebtuhan tubuh berhubungan dengan kehilangan nafsu makan
1)Tujuan
Pasien mendapatkan nutrisi yang optimal
2)Intervensi
a)Beri diet yang bergizi
Rasional : membantu pemenuhan nutrisi anak dan meningkatkan daya tahan tubuh anak
b)Batasi natrium selama edema dan trerapi kortikosteroid
Rasinal : asupan natrium dapat memperberat edema usus yang menyebabkan hilangnya nafsu makan anak
c)Beri lingkungan yang menyenangkan, bersih, dan rileks pada saat makan
Rasional : agar anak lebih mungkin untuk makan
d)Beri makanan dalam porsi sedikit pada awalnya
Rasional : untuk merangsang nafsu makan anak
e)Beri makanan spesial dan disukai anak
Rasional : untuk mendorong agar anak mau makan
f)Beri makanan dengan cara yang menarik
Raional : untuk menrangsang nafsu makan anak
f.Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan penampilan
1)Tujuan
Agar dapat mengespresikan perasaan dan masalah dengan mengikutin aktivitas yang sesuai dengan minat dan kemampuan anak.
2)Intervensi
a)Gali masalah dan perasaan mengenai penampilan
Rasional : untuk memudahkan koping
b)Tunjukkan aspek positif dari penampilan dan bukti penurunan edema
Rasional : meningkatkan harga diri klien dan mendorong penerimaan terhadap kondisinya
c)Dorong sosialisasi dengan individu tanpa infeksi aktif
Rasional : agar anak tidak merasa sendirian dan terisolasi
d)Beri umpan balik posisitf
Rasional : agar anak merasa diterima
g.Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelelahan
1)Tujuan
Anak dapat melakukan aktifitas sesuai dengan kemampuan dan mendapatkan istirahat dan tidur yang adekuat
2)Intervensi
a)Pertahankan tirah baring awal bila terjadi edema hebat
Rasional : tirah baring yang sesuai gaya gravitasi dapat menurunkan edema
b)Seimbangkan istirahat dan aktifitas bila ambulasi
Rasional : ambulasi menyebabkan kelelahan
c)Rencanakan dan berikan aktivitas tenang
Rasional : aktivitas yang tenang mengurangi penggunaan energi yang dapat menyebabkan kelelahan
d)Instruksikan istirahat bila anak mulai merasa lelah
Rasional : mengadekuatkan fase istirahat anak
e)Berikan periode istirahat tanpa gangguan
Rasional : anak dapat menikmati masa istirahatnya

h.Perubahan proses keluarga berhubungan dengan anak yang menderita penyakit serius
1)Tujuan
Pasien (keluarga) mendapat dukungan yang adekuat
2)Intervensi
a)Kenali masalah keluarga dan kebutuhan akan informasi, dukungan
Rasional : mengidentifikasi kebuutuhan yang dibutuhkan keluarga
b)Kaji pemahaman keluarga tentang diagnosa dan rencana perawatan
Rasional : keluarga akan beradaptasi terhadap segala tindakan keperawatan yang dilakukan
c)Tekankan dan jelaskan profesional kesehatan tentang kondisi anak, prosedur dan terapi yang dianjurkan, serta prognosanya
Rasional : agar keluarga juga mengetahui masalah kesehatan anaknya
d)Gunakan setiap kesempatan untuk meningkatkan pemahaman keluarga Keluarga tentang penyakit dan terapinya
Rasional : mengoptimalisasi pendidikan kesehatan terhadap
e)Ulangi informasi sesering mungkin
Rasional : untuk memfasilitasi pemahaman
f)Bantu keluarga mengintrepetasikan perilaku anak serta responnya
Rasional : keluarga dapat mengidentifikasi perilaku anak sebagai orang yang terdekat dengan anak
g)Jangan tampak terburu-buru, bila waktunya tidak tepat
Rasional : mempermantap rencana yang telah disusun sebelumnya. (Donna L Wong,2004 : 550-552).

Sumber:
1.Betz, Cecily L dan Sowden, Linda L. 2002.Keperawatan Pediatrik, Edisi 3,EGC : Jakarta
2.Mansjoer Arif, 2000, Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 2, Media Aesculapius : Jakarta
3.Rauf , Syarifuddin, 2002, Catatan Kuliah Nefrologi Anak, Bagian Ilmu Kesehatan Anak, FK UH : Makssar
4.Smeltzer, Suzanne C, 2001, Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth, edisi 8, Volume 2, EGC : Jakarta
5.Suriadi & Rita Yuliani, 2001, Asuhan Keperawatan Anak, Edisi 1, Fajar Interpratama : Jakarta
6.Wong,L. Donna, 2004, Pedoman Klinis Keperawatan Pediatrik, Edisi 4, EGC : Jakarta

WAHAM

Pengertian

Menurut Gail W. Stuart, Waham adalah keyakinan yang salah dan kuat dipertahankan walaupun tidak diyakini oleh orang lain dan bertentangan dengan realitas sosial.

Waham adalah Keyakinan tentang suatu isi pikiran yang tidak sesuai dengan kenyataan atau tidak sesuai dengan intelegensi dan latar belakang kebudayaan.

Penyebab

Faktor predisposisi

Genetis : diturunkan, adanya abnormalitas perkembangan sistem saraf yang berhubungan dengan respon biologis yang maladaptif.

Neurobiologis; Adanya gangguan pada korteks pre frontal dan korteks limbic

Neurotransmitter ; abnormalitas pada dopamine, serotonin dan glutamat.

Virus paparan virus influensa pada trimester III

Psikologis; ibu pencemas, terlalu melindungi, ayah tidak peduli.

Faktor Presipitasi

Proses pengolahan informasi yang berlebihan

Mekanisme penghantaran listrik yang abnormal.

Adanya gejala pemicu

Mekanisme Koping

Perilaku yang mewakili upaya untuk melindungi klien dari pengalaman yang menakutkan berhubungan dengan respon neurobiologis yang maladaptif meliputi :

Regresi : berhubungan dengan masalah proses informasi dan upaya untuk mengatasi ansietas

Proyeksi : sebagai upaya untuk menjelaskan kerancuan persepsi

Menarik diri

Pada keluarga ; mengingkari

Prilaku

Waham agama : keyakinan seseorang bahwa ia dipilih oleh Yang Maha Kuasa atau menjadi utusan Yang Maha Kuasa.

Waham somatik : keyakinan seseorang bahwa tubuh atau bagian tubuhnya sakit atau terganggu.

Waham kebesaran : keyakinan seseorang bahwa ia memiliki kekuatan yang istimewa.

Waham paranoid : kecurigaan seseorang yang berlebihan atau tidak rasional dan tidak mempercayai orang lain, ditandai dengan waham yang sistematis bahwa orang lain “ingin menangkap “ atau memata-matainya.

Siar pikir ; waham tentang pikiran yang disiarkan ke dunia luar.

Sisip pikir ; waham tentang pikiran yang ditempatkan ke dalam benak orang lain atau pengaruh luar.

Rentang respon perilaku adaptif-maladaptif


Respon adaptif - respon maladaptif



Tanda dan gejala

Pasien ini tidak memperlihatkan gangguan pikiran dan mood yang perpasif yang ditemukan pada kondisi psikotik lain, tidak ada afek datar atau afek tidak serasi, halusinasi yang menonjol, atau waham aneh yang nyata pasien memilki satu atau beberapa waham, sering berupa waham kejar, dan ketidaksetiaan dan dapat juga berbentuk waham kebesaran, somatik, atau eretomania yang :

Biasanya spesial (misal, melibatkan orang, kelompok, tempat, atau waktu tertentu, atau aktivitas tertentu).

Biasanya terorganisasi dengan baik(misal, “orang jahat ini” mengumpulkan alasan-alasan tentang sesuatu yang sedang dikerjakannya yang dapat dijelaskan secara rinci).

Biasanya waham kebesaran (misalnya, sekelompok yang berkuasa tertarik hanya kepadanya).

Wahamnya tidak cukup aneh untuk mengesankan skizofrenia.

Pasien-pasien ini (cenderung berusia 40-an) mungkin tidak dapat dikenali sampai sistem waham mereka dikenali oleh keluarga dan teman-temannya. Ia cenderung mengalami isolasi sosial baik karena keinginan mereka sendirian atau akibat ketidakramahan mereka (misalnya, pasangan mengabaikan mereka). Apabila terdapat disfungsi pekerjaan dan sosial, biasanya hal ini merupakan respon langsung terhadap waham mereka.

Kondisi ini sering tampak membentuk kesinambungan klinis dengan kondisi seperti kepribadian paranoid, skizofrenia paranoid, penggambaran mengenai bats-batas setiap sindrom menunggu penelitian lebih lanjut. Singkirkan gangguan afektif, ide-ide paranoid dan cemburu sering terdapat pada depresi, paranoid sering terdapat pada orang tua dan pada orang yang menyalahgunakan zat stimulan, reaksi paranoid akut sering ditemui pada pasien dengan delirium ringan dan pasien yang harus berada di temapat tidur karena sakit.

Penanganan

Psikofarmakologi

Pasien hiperaktif / agitasi anti psikotik low potensial

penarikan diri high potensial

ECT tipe katatonik

Psikoterapi

Perilaku, terapi kelompok, terapi keluarga, terapi supportif

Asuhan Keperawatan

Pengkajian

Aktivitas dan istirahat

Gangguan tidur, bangun lebih awal, insomnia, dan hiperaktivitas.

Higiene

Kebersihan personal kurang, terlihat kusut/ tidak terpelihara.

Integritas ego

Dapat timbul dengan ansietas berat, ketidakmampuan untuk rileks, kesulitan yang dibesar-besarkan, mudah agitasi.

Mengekspresikan persaaan tidak adekuat, perasaan tidak berharga, kurang diterima, dan kurang percaya pada orang lain. Menunjukkan kesulitan koping terhadap stres, menggunakan mekanisme koping yang tidak sesuai.

Neurosensori

Mengalami emosi dan prilaku kongruen dengan sistem keyakinan/ketakutan bahwa diri ataupun orang terdekat berada dalam bahaya karena diracuni atau diinfeksi, mempunyai penyakit, merasa tertipu oleh pasangan individu, dicurangi oleh orang lain, dicintai atau mencintai dari jarak jauh.

Keamanan

Dapat menimbulkan prilaku berbahaya/menyerang

Interaksi sosial

Kerusakan bermakna dalam fungsi sosial/perkawinan

Umumnya bermasalah dengan hukum.






POHON MASALAH

Efek Gangguan Komunikasi verbal



Core Problem Perubahan proses pikir / waham


Etiologi Gangguan konsep diri


Masalah utama : pasien mengalami waham

Penyebab : gangguan konsep diri

Efek : gangguan komunikasi verbal


Intervensi

Diagnosa keperawatan : Perubahan proses pikir / waham

Tujuan Umum : Klien dapat mengontrol wahamnya.

Perencanaan
Intervensi

Tujuan Khusus
Kriteria Evaluasi

Klien dapat membina hubungan saling percaya.
Klien mampu berkomunikasi dengan baik dengan perawat.

Bina hubungan saling percaya dengan klien : beri salam terapeutik (panggil nama klien), sebutkan nama perawat, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas (topik yang akan dibicarakan, waktu dan tempat).

Jangan membantah dan mendukung waham klien :

Katakan perawat menerima keyakinan klien : “saya menerima keyakinan anda” disertai ekspresi menerima.

Katakan perawat tidak mendukung : “sukar bagi saya untuk mempercayainya” disertai ekspresi ragu tapi empati.

Tidak membicarakan isi waham klien.


Yakinkan klien berada dalam keadaan aman dan terlindung :

Anda berada di tempat aman, kami akan menemani anda.

Gunakan keterbukaan dan kejujuran.

Jangan tinggalkan klien sendirian.


Observasi apakah waham klien menganggu aktifitas sehari-hari dan perawatan diri.

Klien dapat mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki.
Klien mampu menyebutkan keberhasilan dan kegagalan yang pernah dialaminya.


Beri pujian pada penampilan dan kemampuan klien yang realistis.

Diskusikan dengan klien kemampuan yang dimiliki pada waktu lalu dan saat ini yang realistis (hati-hati terlibat diskusi tentang waham).

Tanyakan apa yang biasa dilakukan (kaitkan dengan aktifitas sehari-hari dan perawatan diri) kemudian anjurkan untuk melakukannya saat ini.

Jika klien selalu bicara tentang wahamnya, dengarkan sampai kebutuhan waham tidak ada. Perawat perlu memperlihatkan bahwa klien penting.

Klien dapat mengidentifikasi kebutuhan yang tidak terpenuhi
klien mampu menyebutkan semua kebutuhannya sehari-hari.

Observasi kebutuhan klien sehari-hari

Diskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi baik selama di rumah maupun di rumah sakit (rasa takut, ansietas, marah).

Hubungkan kebutuhan yang tidak terpenuhi dan timbulnya waham.

Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan klien dan memerlukan waktu dan tenaga (aktivitas dapat dipilih bersama klien, jika mungkin buat jadual).

Atur situasi agar klien mempunyai waktu untuk menggunakan wahamnya.

Klien dapat berhubungan dengan realistis

Klien dapat menyebutkan cita – cita dan harapan yang sesuai dengan kemampuannya
Berbicara dengan klien dalam konteks realitas (realitas diri, realitas orang lain, realitas tempat dan realitas waktu).

Sertakan klien dalam terapi aktifitas kelompok : orientasi realitas.

Berikan pujian pada tiap kegiatan positif yang dilakukan klien.

Klien dapat dukungan keluarga Keluarga dapat menyebutkan cara – cara merawat klien waham.

Diskusikan dengan keluarga tentang :

Gejala waham

Cara merawatnya

Lingkungan keluarga

Follow-up dan obat


Anjurkan keluarga melaksanakan 5.1. dengan bantuan perawat.

Klien dapat menggunakan obat dengan benar. Klien dapat minum obat sesuai dengan resep dokter dan tepat waktu.

Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang obat, dosis, frekuensi, efek dan efek samping, akibat penghentian.

Diskusikan perasaan klien setelah makan obat.

Berikan obat dengan prinsip 5 (lima) benar.


TAK

Tujuan :

Klien dapat memahami pentingnya melakukan kegiatan untuk mencegah munculnya waham.

Klien dapat menyusun jadwal kegiatan untuk mencegah terjadinya waham

Setting :

Terapis dan klien duduk bersama dalam lingkaran

Ruangan nyaman dan tenang.

Metode :

Diskusi dan tanya jawab.

Bermain peran/ stimulus dan latihan.

SP (Strategi Pendahuluan)

Tempatkan waham dalam kerangka waktu dan identifikasi pemicu

Identifikasi semua komponen waham dengan menempatkannya dalam waktu dan urutan

Identifikasi pemicu yang mungkin berhubungan dengan stres dan ansietas

Apabila waham terkait ansietas ajarkan keterampilan mengatasi ansietas

Buat suatu program penatalaksanaan gejala

Kaji instensitas, frekuensi dan lama waham

Bantu pasien untuk menghilangkan waham yang berlalu dengan cepat dalam keranmgka waktu yang singkat.

Pertimbangkan untuk menghindari waham yang menetap atau yang telah dialami dalam waktu lama sementara waktu guna mencegah terhambatnya hubungan perawat-klien.

Dengarkan secara seksama sampai tidak diperlukan lagi pembicaraan mengenai waham.

Identifikasi komponen emosional sosial waham

Berespon terhadap perasaan pasien yang mendasar, bukan pada sifat waham yang tidak logis.

Dorong pembicaraan mengenai ketakutan, kecemasan, dan kemarahan klien pasien tanpa menilai waham yang diceritakan pasien benar atau salah.

Amati adanya bukti pemikiran konkret

Tentukan apakah pasien benar-benar menagjak anda berbicara atau tidak.

Tentukan apakah pasien dan anda menggunakan bahasa yang sama.

Amati pembicaraan yang menunjukkan gejala gangguan pemikiran

Tentukan apakah klien menunjukkan gangguan pemikiran( mis, bicara berputar-putar, menyimpang, mudah mengubah topik pembicaraan, tidak dapat merespon terhadap upaya anda untuk mengarahkan kembali pembicaraan).

Sadari bahwa ini bukan saat yang tepat untuk menunjukkan ketidaksesuaian antara kenyataan dan waham.

Amati kemampuan klien untuk menggunakan pertimbangan sebab akibat secara akurat

Tentukan apakah klien dapat membuat prediksi yang logis(indukltif atau deduktif ) berdasarkan pengalaman masa lalu.

Tentukan apakah klien dapat mengonseptualisasi waktu.

Tentukan apakah klien dapat mengakses dan menggunakan memori yang bermakna saat ini dan jangka panjang.

Bedakan antara gambaran pengalaman dan kenyataan dari situasi tertentu

Identifikasi keyakinan yang salah mengenai situasi yang nyata.

Tingkatkan kemampuan pasien untuk menguji realitas.

Tentukan apakah pasien berhalusinasi, karena ini akan memperkuat waham

Secara cermat, tanyakan pasien tentang kenyataan yang terjadi dan arti dari kenyataan tersebut.

Bicarakan mengenai waham untuk mencoba membantu pasien melihat bahwa waham itu tidak benar.

Harap diingat, jika langkah ini dilakukan sebelum langkah sebelumnya selesai, hal ini dapat memperkuat waham.

Diskusikan tentang waham dan konsekuensinya

Jika intensitas waham berkurang, diskusikan waham ketika pasien siap untuk mendiskusikannya.

Diskusikan konsekuensi waham.

Berikan kesempatan kepada klien untuk mengambil tanggungjawab dalam prilaku, aktivitas sehari-har, dan pengambilan keputusan.

Dorong tanggungjawab personal pasien dan partisipasinya dalam kesehatan dan penyembuhan.

Tingkatkan distraksi sebagai cara untuk menghentikan fokus pasien pada waham


Tingkatkan aktivitas yang membutuhkan perhatian pada keterampilan fisik dan dapat membantu klien menggunakan waktu secara konstruktif.

Kenali dan dorong aspek yang positik dari kepribadian klien.

HALUSINASI

A.PENGERTIAN
Halusinasi merupakan salah satu gejala yang sering ditemukan pada klien dengan gangguan jiwa, Halusinasi sering diidentikkan dengan Schizofrenia. Dari seluruh klien Schizofrenia 70% diantaranya mengalami halusinasi. Gangguan jiwa lain yang juga disertai dengan gejala halusinasi adalah gangguan manik depresif dan delerium.
Halusinasi merupakan gangguan persepsi dimana klien mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi. Suatu penerapan panca indra tanpa ada rangsangan dari luar. Suatu penghayatan yang dialami suatu persepsi melalui panca indra tanpa stimulus eksteren ersepsi palsu. Berbeda dengan ilusi dimana klien mengalami persepsi yang salah terhadap stimulus, salah persepsi pada halusinasi terjadi tanpa adanya timulus eksternal yang terjadi. Stimulus internal dipersepsikan sebagai sesutu yang nyata ada oleh klien.
B.RENTANG RESPON HALUSINASI
Halusinasi merupakan salah satu respon maladaptif individu yang berada dalam rentang respon neurobiology. Ini merupakan respon persepsi paling maladaptif. Jika klien sehat persepsinya akurat, mampu mengidentifikasi dan menginterpretasikan stimulus berdasarkan informasi yang diterima melalui panca indra ( pendengaran, penglihatan, penghidu, pengecapan, dan perabaan ), klien dengan halusinasi mempersepsikan suatu stimulus panca indra walaupun sebenarnya stimulus itu tidak ada. Diantara kedua respon tersebut adalah respon individu yang karena sesuatu hal mengalami kelainan persepsi yaitu salah mempersepsikan stimulus yang diterimanya yang disebut sebagai ilusi. Klien mengalami ilusi jika interpretasi yang dilakukannya terhadap stimulus panca indra tidak akurat sesuai stimulus yang diterima.

Rentang respon :

Respon Adaptif Respon Maladptif
Pikiran logis Distorsi pikiran gangguan pikir/delusi
Persepsi akurat ilusi Halusinasi
Emosi konsisten dengan Reaksi emosi berlebihan Sulit berespon emosi
Pengalaman atau kurang perilaku disorganisasi
Perilaku sesuai Perilaku aneh/tidak bias isolasi sosial
Berhubungan sosial Menarik diri

C.JENIS –JENIS HALUSINASI
JENIS HALUSINASI
KARAKTERISTIK
Pendengaran
70 %
Mendengar suara atau kebisingan, paling sering suara orang. Suara berbentuk kebisingan yang kurang jelas sampai kata-kata yang jelas berbicara tentang klien, bahkan sampai pada percakapan lengkap antara dua orang yang mengalami halusinasi. Pikiran yang terdengar dimana klien mendengar perkataan bahwa klien disuruh untuk melakukan sesuatu kadang dapat membahayakan.
Penglihatan 20%
Stimulus visual dalam bentuk kilatan cahaya, gambar geometris,gambar kartun,bayangan yang rumit atau kompleks. Bayangan bias menyenangkan atau menakutkan seperti melihat monster.
Penghidu
Membaui bau-bauan tertentu seperti bau darah, urin, dan feses umumnya bau-bauan yang tidak menyenangkan. Halusinasi penghidu sering akibat stroke, tumor, kejang, atau dimensia.
Pengecapan
Merasa mengecap rasa seperti rasa darah, urin atau feses.
Perabaan
Mengalami nyeri atau ketidaknyamanan tanpa stimulus yang jelas. Rasa tersetrum listrik yang datang dari tanah, benda mati atau orang lain.
Cenesthetic
Merasakan fungsi tubuh seperti aliran darah di vena atau arteri, pencernaan makan atau pembentukan urine
Kinisthetic
Merasakan pergerakan sementara berdiri tanpa bergerak.

D.FASE HALUSINASI.
Halusinasi yang dialami oleh klien biasanya berbeda intensitas dan keparahannya. Fase halusinasi terbagi empat:
1.Fase Pertama
Pada fase ini klien mengalami kecemasan, stress, perasaan gelisah, kesepian. Klien mungkin melamun atau memfokukan pikiran pada hal yang menyenangkan untuk menghilangkan kecemasan dan stress. Cara ini menolong untuk sementara.
Klien masih mampu mengotrol kesadarnnya dan mengenal pikirannya, namun intensitas persepsi meningkat.
2.Fase Kedua
Kecemasan meningkat dan berhubungan dengan pengalaman internal dan eksternal, klien berada pada tingkat “listening” pada halusinasi.
Pemikiran internal menjadi menonjol, gambaran suara dan sensasi halusinasi dapat berupa bisikan yang tidak jelas klien takut apabila orang lain mendengar dan klien merasa tak mampu mengontrolnya.
Klien membuat jarak antara dirinya dan halusinasi dengan memproyeksikan seolah-olah halusinasi datang dari orang lain.
3.Fase Ketiga
Halusinasi lebih menonjol, menguasai dan mengontrol klien menjadi terbiasa dan tak berdaya pada halusinasinya. Halusinasi memberi kesenangan dan rasa aman sementara.
4.Fase Keempat.
Klien merasa terpaku dan tak berdaya melepaskan diri dari kontrol halusinasinya. Halusinasi yang sebelumnya menyenangkan berubah menjadi mengancam, memerintah dan memarahi klien tidak dapat berhubungan dengan orang lain karena terlalu sibuk dengan halusinasinya klien berada dalam dunia yang menakutkan dalam waktu singkat, beberapa jam atau selamanya. Proses ini menjadi kronik jika tidak dilakukan intervensi.

E.PENGKAJIAN KLIEN DENGAN HALUINASI
Halusinasi merupakan salah satu gejala yang ditampakkan oleh klien yang mengalami psikotik, khususnya schizofrenia. Pengkajian klien dengan halusinasi demikian merupakan proses identifikasi data yang melekat erat dengan pengkajian respon neurobiologi lainnya seperti yang terdapat juga pada schizofrenia.
1.Faktor Predisposisi
Beberapa faktor predisposisi yang berkontribusi pada munculnya respon neurobiologi seperti halusinasi antara lain:
a.Faktor Genetik
Telah diketahui bahwa genetik schizofrenia diturunkan melalui kromoson tertentu. Namun demikian kromoson yang keberapa yang menjadi factor penentu gangguan ini sampai sekarang masih dalam tahap penelitian. Diduga letak gen schizoprenia adalah kromoson nomor enam, dengan kontribusi genetik tambahan No.4,8,5 dan 22 (Buchanan dan Carpenter,2002). Anak kembar identik memiliki kemungkinan mengalami schizofrenia sebesar 50% jika salah satunya mengalami schizofrenia, sementara jika di zygote peluangnya sebesar 15 %, seorang anak yang salah satu orang tuanya mengalami schizofrenia berpeluang 15% mengalami schizofrenia, sementara bila kedua orang tuanya schizofrenia maka peluangnya menjadi 35 %.
b.Faktor Neurobiologi.
Ditemukan bahwa korteks pre frontal dan korteks limbiks pada klien schizofrenia tidak pernah berkembang penuh. Ditemukan juga pada klien schizofrenia terjadi penurunan volume dan fungsi otak yang abnormal. Neurotransmitter dopamin berlebihan, tidak seimbang dengan kadar serotin.
c.Studi neurotransmitter.
Schizofrenia diduga juga disebabkan oleh ketidak seimbangan neurotransmitter dimana dopamin berlebihan, tidak seimbang dengan kadar serotin.
d.Teori virus
Paparan virus influenza pada trimester ke-3 kehamilan dapat menjadi factor predisposisi schizofrenia.
e.Psikologis.
Beberapa kondisi pikologis yang menjadi factor predisposisi schizofrenia antara lain anak yang di pelihara oleh ibu yang suka cemas, terlalu melindungi, dingin dan tak berperasaan, sementara ayah yang mengambil jarak dengan anaknya.
2.Faktor presipitasi
Faktor –faktor pencetus respon neurobiologis meliputi :
a.Berlebihannya proses informasi pada system syaraf yang menerima dan memproses informasi di thalamus dan frontal otak.
b.Mekanisme penghataran listrik di syaraf terganggu ( mekanisme gateing abnormal)
c.Gejala-gejala pemicu kondisi kesehatan lingkungan, sikap dan perilaku seperti yang tercantum pada tabel dibawah ini ;

Kesehatan
Nutrisi Kurang
Kurang tidur
Ketidak siembangan irama sirkardian
Kelelahan infeksi
Obat-obatan system syaraf pusat
Kurangnya latihan
Hambatan unutk menjangkau pelayanan kesehatan
Lingkungan
Lingkungan yang memusuhi, kritis
Masalah di rumah tangga
Kehilangan kebebasan hidup, pola aktivitas sehari-hari
Kesukaran dalam berhubungan dengan orang lain
Isoalsi social
Kurangnya dukungan social
Tekanan kerja ( kurang keterampilan dalam bekerja)
Stigmasasi
Kemiskinan
Kurangnya alat transportasi
Ktidak mamapuan mendapat pekerjaan
Sikap/Perilaku
Merasa tidak mampu ( harga diri rendah)
Putus asa (tidak percaya diri )
Mersa gagal ( kehilangan motivasi menggunakan keterampilan diri
Kehilangan kendali diri (demoralisasi)
Merasa punya kekuatan berlebihan dengan gejala tersebut.
Merasa malang ( tidak mampu memenuhi kebutuhan spiritual )
Bertindak tidak seperti orang lain dari segi usia maupun kebudayaan
Rendahnya kemampuan sosialisasi
Perilaku agresif
Perilaku kekerasan
Ketidak adekuatan pengobatan
Ketidak adekuatan penanganan gejala.

3.Mekanisme Koping.
Mekanisme koping yang sering digunakan klien dengan halusinasi adalah:
Register, menjadi malas beraktifitas sehari-hari.
Proyeksi, mencoba menjelaskan gangguan persepsi dengan mengalihkan tanggung jawab kepada orang lain atau sesuatu benda.
Menarik diri, sulit mempercayai orang lain dan asyik dengan stimulus internal.
Keluarga mengingkari masalah yang dialami klien
4.Perilaku
Halusinasi benar-benar riil dirasakan oleh klien yang mengalaminya, seperti mimpi saat tidur. Klien mungkin tidak punya cara untuk menentukan persepsi tersebut nyata. Sama halnya seperti seseorang mendengarkan suara- suara dan tidak lagi meragukan orang yang berbicara tentang suara tersebut. Ketidakmampuannya mempersepsikan stimulus secara riil dapat menyulitkan kehidupan klien. Karenanya halusinasi harus menjadi prioritas untuk segera diatasi. Untuk memfasilitasinya klien perlu dibuat nyaman untuk menceritakan perihal haluinasinya.
Klien yang mengalami halusinasi sering kecewa karena mendapatkan respon negatif ketika mencoba menceritakan halusinasinya kepada orang lain.Karenanya banyak klien enggan untuk menceritakan pengalaman –pengalaman aneh halusinasinya. Pengalaman halusinasi menjadi masalah untuk dibicarakan dengan orang lain. Kemampuan untuk memperbincangkan tentang halusinasi yang dialami oleh klien sangat penting untuk memastikan dan memvalidasi pengalaman halusinasi tersebut. Perawat harus memiliki ketulusan dan perhatian untuk dapat memfasilitasi percakapan tentang halusinasi.
Perilaku klien yang mengalami halusinasi sangat tergantung pada jenis halusinasinya. Apabila perawat mengidentifikasi adanya tanda –tanda dan perilaku halusinasi maka pengkajian selanjutnya harus dilakukan tidak hanya sekedar mengetahui jenis halusinasi saja. Validasi informasi tentang halusinasi yang diperlukan meliputi :
Isi Halusinasi.
Ini dapat dikaji dengan menanyakan suara siapa yang didengar, apa yang dikatakan suara itu, jika halusinasi audiotorik. Apa bentuk bayangan yang dilihat oleh klien, jika halusinasi visual, bau apa yang tercium jika halusinasi penghidu, rasa apa yang dikecap jika halusinasi pengecapan,dan apa yang dirasakan dipermukaan tubuh jika halusinasi perabaan.
Waktu dan Frekuensi.
Ini dapat dikaji dengan menanyakan kepada klien kapan pengalaman halusinasi muncul, berapa kali sehari, seminggu, atau sebulan pengalaman halusinasi itu muncul. Informasi ini sangat penting untuk mengidentifikasi pencetus halusinasi dan menentukan bilamana klien perlu perhatian saat mengalami halusinasi.
Situasi Pencetus Halusinasi.
Perawat perlu mengidentifikasi situasi yang dialami sebelum halusinasi muncul. Selain itu perawat juga bias mengobservasi apa yang dialami klien menjelang munculnya halusinasi untuk memvalidasi pernyataan klien.
Respon Klien
Untuk menentukan sejauh mana halusinasi telah mempengaruhi klien bisa dikaji dengan apa yang dilakukan oleh klien saat mengalami pengalaman halusinasi. Apakah klien masih bisa mengontrol stimulus halusinasinya atau sudah tidak berdaya terhadap halusinasinya.

F.DIAGNOSA KEPERAWATAN
Klien yang mengalmi halusinasi dapat kehilangan kontrol dirinya sehingga bias membahayakan diri sendiri, orang lain, dan lingkungan Hal ini terjadi jika halusinasi sudah sampai pada fase IV, dimana klien mengalami panik dan perilakunya di kendalikan oleh isi halusinasinya. Klien benar-benar kehilangan kemampuan penilaian realitas terhadap lingkungan. Dalam situasi ini klien dapat melakukan bunuh diri ( suicide), membunuh orang lain (homocide) dan merusak lingkungan.
Selain masalah yang diakibatkan oleh halusinasi, klien biasanya juga mengalami masalah-masalahkeperawatan yang menjadi penyebab munculnya halusinasi.Masalah itu antara lain harga diri rendah dan isolasi social (stuart dan laria,2001). Akibat harga diri rendah dan kurangnya keterampilan berhubungan social , klien menjadi menarik diri dari lingkungan. Dampak selanjutnya lebih dominan di bandingkan stimulus eksternal. Klien selanjutnya kehilangan kemampuan membedakan stimulus internal dengan stimulus eksternal. Ini memicu timbulnya halusinasi.
Dari masalah tersebut diatas dapat disusun pohon maslah sebagai berikut :

EFEK Resiko mencedrai diri sendiri,
Orang lain, dan lingkungan

C.P Perubahan persepsi sensori : Defisit perawatan diri :
Halusinasi pendengaran Mandi/Kebersihan diri,berpakaian/berhias

ETIOLOGI Kerusakan interaksi sosial : Intoleransi aktifitas
Menarik diri

Gangguan konsep diri :
Harga diri rendah

Dari pohon masalah diatas dapat dirumuskan diagnosa keperawatan sebagai berikut :
1.Resiko mencederai diri sendiri, orang lain, dan lingkungan berhubungan dengan halusinasi audiotorik.
2.Perubahan persepsi sensorik : Audiotorik berhubungan dengan menarik diri
3.Kerusakan interaksi sosial : Menarik diri berhubungan dengan Harga diri rendah
4.Defisit perawatan diri: mandi/kebersihan, berpakaian/berhias berhubungan dengan intoleransi aktifitas.

G.TUJUAN ASUHAN KEPERAWATAN
Tujuan umum :
Klien dapat mengenal, dan mengontrol halusinasi
Tujuan itu dapat dirinci sebagai berikut :
1.Klien dapat membina hubungan salin percaya
2.Klien dapat mengenal halusinasinya
3.Klien dapat mengontrol halusinasinya.
4.Klien mendapat dukungan keluarga dalam mengontrol halusinasinya.
5.Klien dapat memanfaatkan obat untuk mengatasi halusinasinya.

H.TINDAKAN KEPERAWATAN
Tindakan keperawatan untuk membantu klien mengatasi masalahnya di mulai dengan membina hubungan saling percaya dengan klien.
Setelah hubungan saling percaya terbina , intervensi keperawatan selanjutnya adalah membntu klien mengenali halusinasinya.
Setelah klien mengenal halusinasinya selanjutnya klien dilatih bagaimana cara yang biasa terbukti efektif mengatasi atau mengontrol halusinasi.
Adapun cara yang efektif dalam memutuskan halusinasi adalah :
1.Menghardik halusinasi.
2.Berinteraksi dengan orang lain.
3.Beraktivitas secara teratur dengan menyusun kegiatan harian.
4.Memanfaatkan obat dengan baik.
Keluarga perlu diberi penjelasan tentang bagaimana penanganan klien yang mengalami halusinasi sesuai dengan kemampuan keluarga. Hal ini penting karena keluarga adalah sebuah system dimana klien berasal dan halusinasi sebagai salah satu gejala psikosis dapat berlangsung lama (kronis) sehingga keluarga perlu mengetahu cara perawatan klien halusinasi dirumah.
Dalam mengendalikan halusinasi diberikan psikofarmaka oleh tim medis sehingga perawat juga perlu memfasilitasi klien untuk dapat menggunakan obat secara tepat. Prinsip lima benar harus menjadi focus utama dalam pemberian obat.

I.EVALUASI
Asuhan keperawatan klien dengan halusinasi berhasil jika :
1.Klien menunjukkan kemampuan mandiri untuk mengontrol halusinasi
2.Mampu melaksanakan program pengobatan berkelanjutan
3.Keluarga mampu menjadi sebuah sistem pendukung yang efektif dalam membantu klien mengatasi masalahnya.

BAB IV
PEMBAHASAN

Pada bagian ini kelompok membahas berdasarkan teori dan aplikasi / penerapan berdasarkan beberapa referensi atau acuan yang didapatkan dilapangan sebagai pelaksanaan proses keperawatan pada klien dengan masalah utama perubahan persepsi sensori : pendengaran. Kemudian membandingkan adanya kesenjangan antara teori dan praktek, dalam ruang lingkup proses keperawatan dari pengkajian sampai evaluasi.
A.Pengkajian :
Pada tahap pengkajian sumber informasi didapatkan dari klien dan perawat ruangan. Data yang di dapatkan sesuai dengan tanda dan gejala pada landasan teori halusinasi kecuali pada gejala pemicu kondisi kesehatan ( nutrisi kurang, infeksi, kurang tidur).

B.Diagnosa Keperawatan
Masalah keperawatan yang ditemukan, pada kasus kien halusinasi pendengaran ada empat diagnosa keperawatan yaitu : Resiko mencederai diri sendiri, orang lain, dan lingkungan berhubungan dengan halusinasi pendengaran; Perubahan persepsi sensorik : halusinasi dengar berhubungan dengan menarik diri; Kerusakan interaksi sosial : Menarik diri berhubungan dengan Harga diri rendah; dan Defisit perawatan diri: mandi/kebersihan, berpakaian/berhias berhubungan dengan intoleransi aktifitas.Sedangkan pada kasus klien kelolaan didapatkan lima diagnosa. Hal ini karena pada kasus ditemukan, masalah berduka disfungsional yang menjadi penyebab Harga Diri Rendah
C.Rencana keperawatn yang dilakukan sesuai dengan landasan teori pada asuhan perawatan halusinasi
D.Implementasi yang telah dilakukan sesuai dengan rencana keperawatan berdasarkan diagnosa keperawatan yang ada
E.Pada evaluasi kasus kelolaan klien mampu secara mandiri dalam mengontrol halusinasinya hal ini karena klien masih merasa sulit untuk melakukan cara baru mengatasi halusinasinya.
Hal ini dapat dilihat pada diagnosa keperawatan ::
1.Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan halusinasi pendengaran klien mampu melakukan sampai pada TUK 5
2.Perubahan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran berhubungan dengan Menarik diri, klien mampu melakukan sampai pada TUK 4
3.Kerusakan interaksi sosial : Menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah, klien mampu melakukan sampai pada TUK 5
4.Gangguan konsep diri : harga diri rendah berhubungan dengan berduka disfungsional, klien mampu melaksanakan sampai pada TUK 3
5.Defisit perawatan diri : Kebersihan diri berhubungan dengan kurang motivasi, klien mampu melaksanakan samapai pada TUK 4