Pengertian
Sindrom Nefrotik adalah Status klinis yang ditandai dengan peningkatan permeabilitas membran glomerulus terhadap protein, yang mengakibatkan kehilangan protein urinaris yang massif (Donna L. Wong, 2004).
Sindrom Nefrotik merupakan kumpulan gejala yang disebabkan oleh injuri glomerular yang terjadi pada anak dengan karakteristik; proteinuria, hipoproteinuria, hipoalbuminemia, hiperlipidemia, dan edema (Suriadi dan Rita Yuliani, 2001).
Sindrom nefrotik (SN) merupakan sekumpulan gejala yang terdiri dari proteinuria massif (lebih dari 50 mg/kgBB/24 jam), hipoalbuminemia (kurang dari 2,5 gram/100 ml) yang disertai atau tidak disertai dengan edema dan hiperkolesterolemia. (Rauf, 2002).
Berdasarkan pengertian diatas maka penulis dapat mengambil kesimpulan bahwa Sindrom Nefrotik pada anak merupakan kumpulan gejala yang terjadi pada anak dengan karakteristik proteinuria massif hipoalbuminemia, hiperlipidemia yang disertai atau tidak disertai edema dan hiperkolestrolemia.
2.Anatomi fisiologi
a.Anatomi
Ginjal merupakan salah satu bagian saluran kemih yang terletak retroperitoneal dengan panjang lebih kurang 11-12 cm, disamping kiri kanan vertebra.
Pada umumnya, ginjal kanan lebih rendah dari ginjal kiri oleh karena adanya hepar dan lebih dekat ke garis tengah tubuh. Batas atas ginjal kiri setinggi batas atas vertebra thorakalis XII dan batas bawah ginjal setinggi batas bawah vertebra lumbalis III.
Pada fetus dan infan, ginjal berlobulasi. Makin bertambah umur, lobulasi makin kurang sehingga waktu dewasa menghilang.
Parenkim ginjal terdiri atas korteks dan medula. Medula terdiri atas piramid-piramid yang berjumlah kira-kira 8-18 buah, rata-rata 12 buah. Tiap-tiap piramid dipisahkan oleh kolumna bertini. Dasar piramid ini ditutup oleh korteks, sedang puncaknya (papilla marginalis) menonjol ke dalam kaliks minor. Beberapa kaliks minor bersatu menjadi kaliks mayor yang berjumlah 2 atau 3 ditiap ginjal. Kaliks mayor/minor ini bersatu menjadi pelvis renalis dan di pelvis renalis inilah keluar ureter.
Korteks sendiri terdiri atas glomeruli dan tubili, sedangkan pada medula hanya terdapat tubuli. Glomeruli dari tubuli ini akan membentuk Nefron. Satu unit nefron terdiri dari glomerolus, tubulus proksimal, loop of henle, tubulus distal (kadang-kadang dimasukkan pula duktus koligentes). Tiap ginjal mempunyai lebih kurang 1,5-2 juta nefron berarti pula lebih kurang 1,5-2 juta glomeruli.
Pembentukan urin dimulai dari glomerulus, dimana pada glomerulus ini filtrat dimulai, filtrat adalah isoosmotic dengan plasma pada angka 285 mosmol. Pada akhir tubulus proksimal 80 % filtrat telah di absorbsi meskipun konsentrasinya masih tetap sebesar 285 mosmol. Saat infiltrat bergerak ke bawah melalui bagian desenden lengkung henle, konsentrasi filtrat bergerak ke atas melalui bagian asenden, konsentrasi makin lama makin encer sehingga akhirnya menjadi hipoosmotik pada ujung atas lengkung. Saat filtrat bergerak sepanjang tubulus distal, filtrat menjadi semakin pekat sehingga akhirnya isoosmotic dengan plasma darah pada ujung duktus pengumpul. Ketika filtrat bergerak turun melalui duktus pengumpul sekali lagi konsentrasi filtrat meningkat pada akhir duktus pengumpul, sekitar 99% air sudah direabsorbsi dan hanya sekitar 1% yang diekskresi sebagai urin atau kemih (Price,2001 : 785).
b.Fisiologi ginjal
Telah diketahui bahwa ginjal berfungsi sebagai salah satu alat ekskresi yang sangat penting melalui ultrafiltrat yang terbentuk dalam glomerulus. Terbentuknya ultrafiltrat ini sangat dipengaruhi oleh sirkulasi ginjal yang mendapat darah 20% dari seluruh cardiac output.
1)Faal glomerolus
Fungsi terpenting dari glomerolus adalah membentuk ultrafiltrat yang dapat masuk ke tubulus akibat tekanan hidrostatik kapiler yang lebih besar dibanding tekanan hidrostatik intra kapiler dan tekanan koloid osmotik. Volume ultrafiltrat tiap menit per luas permukaan tubuh disebut glomerula filtration rate (GFR). GFR normal dewasa : 120 cc/menit/1,73 m2 (luas pemukaan tubuh). GFR normal umur 2-12 tahun : 30-90 cc/menit/luas permukaan tubuh anak.
2)Faal Tubulus
Fungsi utama dari tubulus adalah melakukan reabsorbsi dan sekresi dari zat-zat yang ada dalam ultrafiltrat yang terbentuk di glomerolus. Sebagaimana diketahui, GFR : 120 ml/menit/1,73 m2, sedangkan yang direabsorbsi hanya 100 ml/menit, sehingga yang diekskresi hanya 1 ml/menit dalam bentuk urin atau dalam sehari 1440 ml (urin dewasa).
Pada anak-anak jumlah urin dalam 24 jam lebih kurang dan sesuai dengan umur :
a)1-2 hari : 30-60 ml
b)3-10 hari : 100-300 ml
c)10 hari-2 bulan : 250-450 ml
d)2 bulan-1 tahun : 400-500 ml
e)1-3 tahun : 500-600 ml
f)3-5 tahun : 600-700 ml
g)5-8 tahun : 650-800 ml
h)8-14 tahun : 800-1400 ml
3)Faal Tubulus Proksimal
Tubulus proksimal merupakan bagian nefron yang paling banyak melakukan reabsorbsi yaitu ± 60-80 % dari ultrafiltrat yang terbentuk di glomerolus. Zat-zat yang direabsorbsi adalah protein, asam amino dan glukosa yang direabsorbsi sempurna. Begitu pula dengan elektrolit (Na, K, Cl, Bikarbonat), endogenus organic ion (citrat, malat, asam karbonat), H2O dan urea. Zat-zat yang diekskresi asam dan basa organik.
4)Faal loop of henle
Loop of henle yang terdiri atas decending thick limb, thin limb dan ascending thick limb itu berfungsi untuk membuat cairan intratubuler lebih hipotonik.
5)Faal tubulus distalis dan duktus koligentes
Mengatur keseimbangan asam basa dan keseimbangan elektrolit dengan cara reabsorbsi Na dan H2O dan ekskresi Na, K, Amonium dan ion hidrogen. (Rauf, 2002 : 4-5).
3.Etiologi
Sebab pasti belum diketahui. Umunya dibagi menjadi :
a.Sindrom nefrotik bawaan
Diturunkan sebagai resesif autosom atau karena reaksi fetomaternal
b.Sindrom nefrotik sekunder
Disebabkan oleh parasit malaria, penyakit kolagen, glomerulonefritis akut, glomerulonefrits kronik, trombosis vena renalis, bahan kimia (trimetadion, paradion, penisilamin, garam emas, raksa), amiloidosis, dan lain-lain.
c.Sindrom nefrotik idiopatik (tidak diketahui penyebabnya)
(Arif Mansjoer,2000 :488)
4.Insiden
a.Insidens lebih tinggi pada laki-laki daripada perempuan.
b.Mortalitas dan prognosis anak dengan sindrom nefrotik bervariasi berdasarkan etiologi, berat, luas kerusakan ginjal, usia anak, kondisi yang mendasari, dan responnya trerhadap pengobatan
c.Sindrom nefrotik jarang menyerang anak dibawah usia 1 tahun
d.Sindrom nefrotik perubahan minimal (SNPM) menacakup 60 – 90 % dari semua kasus sindrom nefrotik pada anak
e.Angka mortalitas dari SNPM telah menurun dari 50 % menjadi 5 % dengan majunya terapi dan pemberian steroid.
f.Bayi dengan sindrom nefrotik tipe finlandia adalah calon untuk nefrektomi bilateral dan transplantasi ginjal. (Cecily L Betz, 2002)
5.Patofisiologi
a.Meningkatnya permeabilitas dinding kapiler glomerular akan berakibat pada hilangnya protein plasma dan kemudian akan terjadi proteinuria. Lanjutan dari proteinuria menyebabkan hipoalbuminemia. Dengan menurunnya albumin, tekanan osmotik plasma menurun sehingga cairan intravaskuler berpindah ke dalam interstitial. Perpindahan cairan tersebut menjadikan volume cairan intravaskuler berkurang, sehingga menurunkan jumlah aliran darah ke renal karena hypovolemi.
b.Menurunnya aliran darah ke renal, ginjal akan melakukan kompensasi dengan merangsang produksi renin – angiotensin dan peningkatan sekresi anti diuretik hormon (ADH) dan sekresi aldosteron yang kemudian terjadi retensi kalium dan air. Dengan retensi natrium dan air akan menyebabkan edema.
c.Terjadi peningkatan kolesterol dan trigliserida serum akibat dari peningkatan stimulasi produksi lipoprotein karena penurunan plasma albumin dan penurunan onkotik plasma
d.Adanya hiper lipidemia juga akibat dari meningkatnya produksi lipopprtein dalam hati yang timbul oleh karena kompensasi hilangnya protein, dan lemak akan banyak dalam urin (lipiduria)
e.Menurunya respon imun karena sel imun tertekan, kemungkinan disebabkan oleh karena hipoalbuminemia, hiperlipidemia, atau defesiensi seng. (Suriadi dan Rita yuliani, 2001 :217)
6.Manifestasi klinik
a.Manifestasi utama sindrom nefrotik adalah edema. Edema biasanya bervariasi dari bentuk ringan sampai berat (anasarka). Edema biasanya lunak dan cekung bila ditekan (pitting), dan umumnya ditemukan disekitar mata (periorbital) dan berlanjut ke abdomen daerah genitalia dan ekstermitas bawah.
b.Penurunan jumlah urin : urine gelap, berbusa
c.Pucat
d.Hematuri
e.Anoreksia dan diare disebabkan karena edema mukosa usus.
f.Sakit kepala, malaise, nyeri abdomen, berat badan meningkat dan keletihan umumnya terjadi.
g.Gagal tumbuh dan pelisutan otot (jangka panjang), (Betz, Cecily L.2002 : 335 ).
7.Pemeriksaan diagnostik
a.Uji urine
1)Protein urin – meningkat
2)Urinalisis – cast hialin dan granular, hematuria
3)Dipstick urin – positif untuk protein dan darah
4)Berat jenis urin – meningkat
b.Uji darah
1)Albumin serum – menurun
2)Kolesterol serum – meningkat
3)Hemoglobin dan hematokrit – meningkat (hemokonsetrasi)
4)Laju endap darah (LED) – meningkat
5)Elektrolit serum – bervariasi dengan keadaan penyakit perorangan.
c.Uji diagnostik
Biopsi ginjal merupakan uji diagnostik yang tidak dilakukan secara rutin (Betz, Cecily L, 2002 : 335).
8.Penatalaksanaan Medik
a.Istirahat sampai edema tinggal sedikit. Batasi asupan natrium sampai kurang lebih 1 gram/hari secara praktis dengan menggunakan garam secukupnya dan menghindar makanan yang diasinkan. Diet protein 2 – 3 gram/kgBB/hari
b.Bila edema tidak berkurang dengan pembatasan garam, dapat digunakan diuretik, biasanya furosemid 1 mg/kgBB/hari. Bergantung pada beratnya edema dan respon pengobatan. Bila edema refrakter, dapat digunakan hididroklortiazid (25 – 50 mg/hari), selama pengobatan diuretik perlu dipantau kemungkinan hipokalemi, alkalosis metabolik dan kehilangan cairan intravaskuler berat.
c.Pengobatan kortikosteroid yang diajukan Internasional Coopertive Study of Kidney Disease in Children (ISKDC), sebagai berikut :
1)Selama 28 hari prednison diberikan per oral dengan dosis 60 mg/hari luas permukaan badan (1bp) dengan maksimum 80 mg/hari.
2)Kemudian dilanjutkan dengan prednison per oral selama 28 hari dengan dosis 40 mg/hari/1bp, setiap 3 hari dalam satu minggu dengan dosis maksimum 60 mg/hari. Bila terdapat respon selama pengobatan, maka pengobatan ini dilanjutkan secara intermitten selama 4 minggu
d.Cegah infeksi. Antibiotik hanya dapat diberikan bila ada infeksi
e.Pungsi asites maupun hidrotoraks dilakukan bila ada indikasi vital
(Arif Mansjoer,2000)
9.Komplikasi
a.Infeksi sekunder mungkin karena kadar imunoglobulin yang rendah akibat hipoalbuminemia.
b.Shock : terjadi terutama pada hipoalbuminemia berat (< 1 gram/100ml) yang menyebabkan hipovolemia berat sehingga menyebabkan shock.
c.Trombosis vaskuler : mungkin akibat gangguan sistem koagulasi sehingga terjadi peninggian fibrinogen plasma.
d.Komplikasi yang bisa timbul adalah malnutrisi atau kegagalan ginjal.
(Rauf, .2002 : .27-28).
Konsep Dasar Keperawatan
Asuhan Keperawatan dilakukan dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan untuk meningkatkan, mencegah dan memulihkan kesehatan.
Proses Keperawatan merupakan susunan metode pemecahan masalah yang meliputi pengkajian keperawatan, identifikasi/analisa maslah (diagnosa Keperawatan), perencanaan, implementasi dan evaluasi yang masing-masing berkesinambungan serta memerlukan kecakapan keterampilan profesional tenaga keperawatan (Hidayat,2004)
1.Pengkajian.
Pengkajian merupakan langkah awal dari tahapan proses keperawatan. Dalam mengkaji, harus memperhatikan data dasar pasien. Keberhasilan proses keperawatan sangat tergantung pada kecermatan dan ketelitian dalam tahap pengkajian.
Pengkajian yang perlu dilakukan pada klien anak dengan sindrom nefrotik (Donna L. Wong,200 : 550) sebagai berikut :
a.Lakukan pengkajian fisik termasuk pengkajian luasnya edema
b.Dapatkan riwayat kesehatan dengan cermat, terutama yang berhubungan dengan penambahan berat badan saat ini, disfungsi ginjal.
c.Observasi adanya manifestasi sindrom nefrotik :
1) Penambahan berat badan
2) Edema
3) Wajah sembab :
a)Khususnya di sekitar mata
b)Timbul pada saat bangun pagi
c)Berkurang di siang hari
4) Pembengkakan abdomen (asites)
5) Kesulitan pernafasan (efusi pleura)
6) Pembengkakan labial (scrotal)
7) Edema mukosa usus yang menyebabkan :
a)Diare
b)Anoreksia
c)Absorbsi usus buruk
Pucat kulit ekstrim (sering)
9) Peka rangsang
10) Mudah lelah
11) Letargi
12) Tekanan darah normal atau sedikit menurun
13) Kerentanan terhadap infeksi
14) Perubahan urin :
a)Penurunan volume
b)Gelap
c)Berbau buah
d.Bantu dengan prosedur diagnostik dan pengujian, misalnya analisa urine akan adanya protein, silinder dan sel darah merah; analisa darah untuk protein serum (total, perbandingan albumin/globulin, kolesterol), jumlah darah merah, natrium serum.
2.Penyimpanan Kebutuhan Dasar Manusia
3.Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas
a.Kelebihan volume cairan (total tubuh) berhubungan dengan akumulasi cairan dalam jaringan dan ruang ketiga.
1)Tujuan
Pasien tidak menunjukkan bukti-bukti akumulasi cairan (pasien mendapatkan volume cairan yang tepat)
2)Intervensi
b)Kaji masukan yang relatif terhadap keluaran secara akurat.
Rasional : perlu untuk menentukan fungsi ginjal, kebutuhan penggantian cairan dan penurunan resiko kelebihan cairan.
c)Timbang berat badan setiap hari (ataui lebih sering jika diindikasikan).
Rasional : mengkaji retensi cairan
d)Kaji perubahan edema : ukur lingkar abdomen pada umbilicus serta pantau edema sekitar mata.
Rasional : untuk mengkaji ascites dan karena merupakan sisi umum edema.
e)Atur masukan cairan dengan cermat.
Rasional : agar tidak mendapatkan lebih dari jumlah yang dibutuhkan
f)Pantau infus intra vena
Rasional : untuk mempertahankan masukan yang diresepkan
g)Berikan kortikosteroid sesuai ketentuan.
Rasional : untuk menurunkan ekskresi proteinuria
h)Berikan diuretik bila diinstruksikan.
Rasional : untuk memberikan penghilangan sementara dari edema.
b.Resiko tinggi kekurangan volume cairan (intravaskuler) berhubungan dengan kehilangan protein dan cairan, edema
1)Tujuan
Klien tidak menunjukkan kehilangan cairan intravaskuler atau shock hipovolemik yang diyunjukkan pasien minimum atau tidak ada
2)Intervensi
a)Pantau tanda vital
Rasional : untuk mendeteksi bukti fisik penipisan cairan
b)Kaji kualitas dan frekwensi nadi
Rasional : untuk tanda shock hipovolemik
c)Ukur tekanan darah
Rasional : untuk mendeteksi shock hipovolemik
d)Laporkan adanya penyimpangan dari normal
Rasional : agar pengobatan segera dapat dilakukan
c.Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh yang menurun, kelebihan beban cairan cairan, kelebihan cairan.
1)Tujuan
Tuidak menunjukkan adanya bukti infeksi
2)Intervensi
a)Lindungi anak dari kontak individu terinfeksi
Rasional : untuk meminimalkan pajanan pada organisme infektif
b)Gunakan teknik mencuci tangan yang baik
Rasional : untuk memutus mata rantai penyebar5an infeksi
c)Jaga agar anak tetap hangat dan kering
Rasiona;l : karena kerentanan terhadap infeksi pernafasan
d)Pantau suhu.
Rasional : indikasi awal adanya tanda infeksi
e)Ajari orang tua tentang tanda dan gejala infeksi
Rasional : memberi pengetahuan dasar tentang tanda dan gejala infeksi
d.Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan edema, penurunan pertahanan tubuh.
1)Tujuan
Kulit anak tidak menunjukkan adanya kerusakan integritas : kemerahan atau iritasi
2)Intervensi
a)Berikan perawatan kulit
Rasional : memberikan kenyamanan pada anak dan mencegah kerusakan kulit
b)Hindari pakaian ketat
Rasional : dapat mengakibatkan area yang menonjol tertekan
c)Bersihkan dan bedaki permukaan kulit beberapa kali sehari
Rasional : untuk mencegah terjadinya iritasi pada kulit karena gesekan dengan alat tenun
d)Topang organ edema, seperti skrotum
Rasional : unjtuk menghilangkan aea tekanan
e)Ubah posisi dengan sering ; pertahankan kesejajaran tubuh dengan baik
Rasional : karena anak dengan edema massif selalu letargis, mudah lelah dan diam saja
f)Gunakan penghilang tekanan atau matras atau tempat tidur penurun tekanan sesuai kebutuhan
Rasional : untuk mencegah terjadinya ulkus
e.Perubahan nutrisi ; kurang dari kebtuhan tubuh berhubungan dengan kehilangan nafsu makan
1)Tujuan
Pasien mendapatkan nutrisi yang optimal
2)Intervensi
a)Beri diet yang bergizi
Rasional : membantu pemenuhan nutrisi anak dan meningkatkan daya tahan tubuh anak
b)Batasi natrium selama edema dan trerapi kortikosteroid
Rasinal : asupan natrium dapat memperberat edema usus yang menyebabkan hilangnya nafsu makan anak
c)Beri lingkungan yang menyenangkan, bersih, dan rileks pada saat makan
Rasional : agar anak lebih mungkin untuk makan
d)Beri makanan dalam porsi sedikit pada awalnya
Rasional : untuk merangsang nafsu makan anak
e)Beri makanan spesial dan disukai anak
Rasional : untuk mendorong agar anak mau makan
f)Beri makanan dengan cara yang menarik
Raional : untuk menrangsang nafsu makan anak
f.Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan penampilan
1)Tujuan
Agar dapat mengespresikan perasaan dan masalah dengan mengikutin aktivitas yang sesuai dengan minat dan kemampuan anak.
2)Intervensi
a)Gali masalah dan perasaan mengenai penampilan
Rasional : untuk memudahkan koping
b)Tunjukkan aspek positif dari penampilan dan bukti penurunan edema
Rasional : meningkatkan harga diri klien dan mendorong penerimaan terhadap kondisinya
c)Dorong sosialisasi dengan individu tanpa infeksi aktif
Rasional : agar anak tidak merasa sendirian dan terisolasi
d)Beri umpan balik posisitf
Rasional : agar anak merasa diterima
g.Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelelahan
1)Tujuan
Anak dapat melakukan aktifitas sesuai dengan kemampuan dan mendapatkan istirahat dan tidur yang adekuat
2)Intervensi
a)Pertahankan tirah baring awal bila terjadi edema hebat
Rasional : tirah baring yang sesuai gaya gravitasi dapat menurunkan edema
b)Seimbangkan istirahat dan aktifitas bila ambulasi
Rasional : ambulasi menyebabkan kelelahan
c)Rencanakan dan berikan aktivitas tenang
Rasional : aktivitas yang tenang mengurangi penggunaan energi yang dapat menyebabkan kelelahan
d)Instruksikan istirahat bila anak mulai merasa lelah
Rasional : mengadekuatkan fase istirahat anak
e)Berikan periode istirahat tanpa gangguan
Rasional : anak dapat menikmati masa istirahatnya
h.Perubahan proses keluarga berhubungan dengan anak yang menderita penyakit serius
1)Tujuan
Pasien (keluarga) mendapat dukungan yang adekuat
2)Intervensi
a)Kenali masalah keluarga dan kebutuhan akan informasi, dukungan
Rasional : mengidentifikasi kebuutuhan yang dibutuhkan keluarga
b)Kaji pemahaman keluarga tentang diagnosa dan rencana perawatan
Rasional : keluarga akan beradaptasi terhadap segala tindakan keperawatan yang dilakukan
c)Tekankan dan jelaskan profesional kesehatan tentang kondisi anak, prosedur dan terapi yang dianjurkan, serta prognosanya
Rasional : agar keluarga juga mengetahui masalah kesehatan anaknya
d)Gunakan setiap kesempatan untuk meningkatkan pemahaman keluarga Keluarga tentang penyakit dan terapinya
Rasional : mengoptimalisasi pendidikan kesehatan terhadap
e)Ulangi informasi sesering mungkin
Rasional : untuk memfasilitasi pemahaman
f)Bantu keluarga mengintrepetasikan perilaku anak serta responnya
Rasional : keluarga dapat mengidentifikasi perilaku anak sebagai orang yang terdekat dengan anak
g)Jangan tampak terburu-buru, bila waktunya tidak tepat
Rasional : mempermantap rencana yang telah disusun sebelumnya. (Donna L Wong,2004 : 550-552).
Sumber:
1.Betz, Cecily L dan Sowden, Linda L. 2002.Keperawatan Pediatrik, Edisi 3,EGC : Jakarta
2.Mansjoer Arif, 2000, Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 2, Media Aesculapius : Jakarta
3.Rauf , Syarifuddin, 2002, Catatan Kuliah Nefrologi Anak, Bagian Ilmu Kesehatan Anak, FK UH : Makssar
4.Smeltzer, Suzanne C, 2001, Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth, edisi 8, Volume 2, EGC : Jakarta
5.Suriadi & Rita Yuliani, 2001, Asuhan Keperawatan Anak, Edisi 1, Fajar Interpratama : Jakarta
6.Wong,L. Donna, 2004, Pedoman Klinis Keperawatan Pediatrik, Edisi 4, EGC : Jakarta
Kamis, 28 Januari 2010
WAHAM
Pengertian
Menurut Gail W. Stuart, Waham adalah keyakinan yang salah dan kuat dipertahankan walaupun tidak diyakini oleh orang lain dan bertentangan dengan realitas sosial.
Waham adalah Keyakinan tentang suatu isi pikiran yang tidak sesuai dengan kenyataan atau tidak sesuai dengan intelegensi dan latar belakang kebudayaan.
Penyebab
Faktor predisposisi
Genetis : diturunkan, adanya abnormalitas perkembangan sistem saraf yang berhubungan dengan respon biologis yang maladaptif.
Neurobiologis; Adanya gangguan pada korteks pre frontal dan korteks limbic
Neurotransmitter ; abnormalitas pada dopamine, serotonin dan glutamat.
Virus paparan virus influensa pada trimester III
Psikologis; ibu pencemas, terlalu melindungi, ayah tidak peduli.
Faktor Presipitasi
Proses pengolahan informasi yang berlebihan
Mekanisme penghantaran listrik yang abnormal.
Adanya gejala pemicu
Mekanisme Koping
Perilaku yang mewakili upaya untuk melindungi klien dari pengalaman yang menakutkan berhubungan dengan respon neurobiologis yang maladaptif meliputi :
Regresi : berhubungan dengan masalah proses informasi dan upaya untuk mengatasi ansietas
Proyeksi : sebagai upaya untuk menjelaskan kerancuan persepsi
Menarik diri
Pada keluarga ; mengingkari
Prilaku
Waham agama : keyakinan seseorang bahwa ia dipilih oleh Yang Maha Kuasa atau menjadi utusan Yang Maha Kuasa.
Waham somatik : keyakinan seseorang bahwa tubuh atau bagian tubuhnya sakit atau terganggu.
Waham kebesaran : keyakinan seseorang bahwa ia memiliki kekuatan yang istimewa.
Waham paranoid : kecurigaan seseorang yang berlebihan atau tidak rasional dan tidak mempercayai orang lain, ditandai dengan waham yang sistematis bahwa orang lain “ingin menangkap “ atau memata-matainya.
Siar pikir ; waham tentang pikiran yang disiarkan ke dunia luar.
Sisip pikir ; waham tentang pikiran yang ditempatkan ke dalam benak orang lain atau pengaruh luar.
Rentang respon perilaku adaptif-maladaptif
Respon adaptif - respon maladaptif
Tanda dan gejala
Pasien ini tidak memperlihatkan gangguan pikiran dan mood yang perpasif yang ditemukan pada kondisi psikotik lain, tidak ada afek datar atau afek tidak serasi, halusinasi yang menonjol, atau waham aneh yang nyata pasien memilki satu atau beberapa waham, sering berupa waham kejar, dan ketidaksetiaan dan dapat juga berbentuk waham kebesaran, somatik, atau eretomania yang :
Biasanya spesial (misal, melibatkan orang, kelompok, tempat, atau waktu tertentu, atau aktivitas tertentu).
Biasanya terorganisasi dengan baik(misal, “orang jahat ini” mengumpulkan alasan-alasan tentang sesuatu yang sedang dikerjakannya yang dapat dijelaskan secara rinci).
Biasanya waham kebesaran (misalnya, sekelompok yang berkuasa tertarik hanya kepadanya).
Wahamnya tidak cukup aneh untuk mengesankan skizofrenia.
Pasien-pasien ini (cenderung berusia 40-an) mungkin tidak dapat dikenali sampai sistem waham mereka dikenali oleh keluarga dan teman-temannya. Ia cenderung mengalami isolasi sosial baik karena keinginan mereka sendirian atau akibat ketidakramahan mereka (misalnya, pasangan mengabaikan mereka). Apabila terdapat disfungsi pekerjaan dan sosial, biasanya hal ini merupakan respon langsung terhadap waham mereka.
Kondisi ini sering tampak membentuk kesinambungan klinis dengan kondisi seperti kepribadian paranoid, skizofrenia paranoid, penggambaran mengenai bats-batas setiap sindrom menunggu penelitian lebih lanjut. Singkirkan gangguan afektif, ide-ide paranoid dan cemburu sering terdapat pada depresi, paranoid sering terdapat pada orang tua dan pada orang yang menyalahgunakan zat stimulan, reaksi paranoid akut sering ditemui pada pasien dengan delirium ringan dan pasien yang harus berada di temapat tidur karena sakit.
Penanganan
Psikofarmakologi
Pasien hiperaktif / agitasi anti psikotik low potensial
penarikan diri high potensial
ECT tipe katatonik
Psikoterapi
Perilaku, terapi kelompok, terapi keluarga, terapi supportif
Asuhan Keperawatan
Pengkajian
Aktivitas dan istirahat
Gangguan tidur, bangun lebih awal, insomnia, dan hiperaktivitas.
Higiene
Kebersihan personal kurang, terlihat kusut/ tidak terpelihara.
Integritas ego
Dapat timbul dengan ansietas berat, ketidakmampuan untuk rileks, kesulitan yang dibesar-besarkan, mudah agitasi.
Mengekspresikan persaaan tidak adekuat, perasaan tidak berharga, kurang diterima, dan kurang percaya pada orang lain. Menunjukkan kesulitan koping terhadap stres, menggunakan mekanisme koping yang tidak sesuai.
Neurosensori
Mengalami emosi dan prilaku kongruen dengan sistem keyakinan/ketakutan bahwa diri ataupun orang terdekat berada dalam bahaya karena diracuni atau diinfeksi, mempunyai penyakit, merasa tertipu oleh pasangan individu, dicurangi oleh orang lain, dicintai atau mencintai dari jarak jauh.
Keamanan
Dapat menimbulkan prilaku berbahaya/menyerang
Interaksi sosial
Kerusakan bermakna dalam fungsi sosial/perkawinan
Umumnya bermasalah dengan hukum.
POHON MASALAH
Efek Gangguan Komunikasi verbal
Core Problem Perubahan proses pikir / waham
Etiologi Gangguan konsep diri
Masalah utama : pasien mengalami waham
Penyebab : gangguan konsep diri
Efek : gangguan komunikasi verbal
Intervensi
Diagnosa keperawatan : Perubahan proses pikir / waham
Tujuan Umum : Klien dapat mengontrol wahamnya.
Perencanaan
Intervensi
Tujuan Khusus
Kriteria Evaluasi
Klien dapat membina hubungan saling percaya.
Klien mampu berkomunikasi dengan baik dengan perawat.
Bina hubungan saling percaya dengan klien : beri salam terapeutik (panggil nama klien), sebutkan nama perawat, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas (topik yang akan dibicarakan, waktu dan tempat).
Jangan membantah dan mendukung waham klien :
Katakan perawat menerima keyakinan klien : “saya menerima keyakinan anda” disertai ekspresi menerima.
Katakan perawat tidak mendukung : “sukar bagi saya untuk mempercayainya” disertai ekspresi ragu tapi empati.
Tidak membicarakan isi waham klien.
Yakinkan klien berada dalam keadaan aman dan terlindung :
Anda berada di tempat aman, kami akan menemani anda.
Gunakan keterbukaan dan kejujuran.
Jangan tinggalkan klien sendirian.
Observasi apakah waham klien menganggu aktifitas sehari-hari dan perawatan diri.
Klien dapat mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki.
Klien mampu menyebutkan keberhasilan dan kegagalan yang pernah dialaminya.
Beri pujian pada penampilan dan kemampuan klien yang realistis.
Diskusikan dengan klien kemampuan yang dimiliki pada waktu lalu dan saat ini yang realistis (hati-hati terlibat diskusi tentang waham).
Tanyakan apa yang biasa dilakukan (kaitkan dengan aktifitas sehari-hari dan perawatan diri) kemudian anjurkan untuk melakukannya saat ini.
Jika klien selalu bicara tentang wahamnya, dengarkan sampai kebutuhan waham tidak ada. Perawat perlu memperlihatkan bahwa klien penting.
Klien dapat mengidentifikasi kebutuhan yang tidak terpenuhi
klien mampu menyebutkan semua kebutuhannya sehari-hari.
Observasi kebutuhan klien sehari-hari
Diskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi baik selama di rumah maupun di rumah sakit (rasa takut, ansietas, marah).
Hubungkan kebutuhan yang tidak terpenuhi dan timbulnya waham.
Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan klien dan memerlukan waktu dan tenaga (aktivitas dapat dipilih bersama klien, jika mungkin buat jadual).
Atur situasi agar klien mempunyai waktu untuk menggunakan wahamnya.
Klien dapat berhubungan dengan realistis
Klien dapat menyebutkan cita – cita dan harapan yang sesuai dengan kemampuannya
Berbicara dengan klien dalam konteks realitas (realitas diri, realitas orang lain, realitas tempat dan realitas waktu).
Sertakan klien dalam terapi aktifitas kelompok : orientasi realitas.
Berikan pujian pada tiap kegiatan positif yang dilakukan klien.
Klien dapat dukungan keluarga Keluarga dapat menyebutkan cara – cara merawat klien waham.
Diskusikan dengan keluarga tentang :
Gejala waham
Cara merawatnya
Lingkungan keluarga
Follow-up dan obat
Anjurkan keluarga melaksanakan 5.1. dengan bantuan perawat.
Klien dapat menggunakan obat dengan benar. Klien dapat minum obat sesuai dengan resep dokter dan tepat waktu.
Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang obat, dosis, frekuensi, efek dan efek samping, akibat penghentian.
Diskusikan perasaan klien setelah makan obat.
Berikan obat dengan prinsip 5 (lima) benar.
TAK
Tujuan :
Klien dapat memahami pentingnya melakukan kegiatan untuk mencegah munculnya waham.
Klien dapat menyusun jadwal kegiatan untuk mencegah terjadinya waham
Setting :
Terapis dan klien duduk bersama dalam lingkaran
Ruangan nyaman dan tenang.
Metode :
Diskusi dan tanya jawab.
Bermain peran/ stimulus dan latihan.
SP (Strategi Pendahuluan)
Tempatkan waham dalam kerangka waktu dan identifikasi pemicu
Identifikasi semua komponen waham dengan menempatkannya dalam waktu dan urutan
Identifikasi pemicu yang mungkin berhubungan dengan stres dan ansietas
Apabila waham terkait ansietas ajarkan keterampilan mengatasi ansietas
Buat suatu program penatalaksanaan gejala
Kaji instensitas, frekuensi dan lama waham
Bantu pasien untuk menghilangkan waham yang berlalu dengan cepat dalam keranmgka waktu yang singkat.
Pertimbangkan untuk menghindari waham yang menetap atau yang telah dialami dalam waktu lama sementara waktu guna mencegah terhambatnya hubungan perawat-klien.
Dengarkan secara seksama sampai tidak diperlukan lagi pembicaraan mengenai waham.
Identifikasi komponen emosional sosial waham
Berespon terhadap perasaan pasien yang mendasar, bukan pada sifat waham yang tidak logis.
Dorong pembicaraan mengenai ketakutan, kecemasan, dan kemarahan klien pasien tanpa menilai waham yang diceritakan pasien benar atau salah.
Amati adanya bukti pemikiran konkret
Tentukan apakah pasien benar-benar menagjak anda berbicara atau tidak.
Tentukan apakah pasien dan anda menggunakan bahasa yang sama.
Amati pembicaraan yang menunjukkan gejala gangguan pemikiran
Tentukan apakah klien menunjukkan gangguan pemikiran( mis, bicara berputar-putar, menyimpang, mudah mengubah topik pembicaraan, tidak dapat merespon terhadap upaya anda untuk mengarahkan kembali pembicaraan).
Sadari bahwa ini bukan saat yang tepat untuk menunjukkan ketidaksesuaian antara kenyataan dan waham.
Amati kemampuan klien untuk menggunakan pertimbangan sebab akibat secara akurat
Tentukan apakah klien dapat membuat prediksi yang logis(indukltif atau deduktif ) berdasarkan pengalaman masa lalu.
Tentukan apakah klien dapat mengonseptualisasi waktu.
Tentukan apakah klien dapat mengakses dan menggunakan memori yang bermakna saat ini dan jangka panjang.
Bedakan antara gambaran pengalaman dan kenyataan dari situasi tertentu
Identifikasi keyakinan yang salah mengenai situasi yang nyata.
Tingkatkan kemampuan pasien untuk menguji realitas.
Tentukan apakah pasien berhalusinasi, karena ini akan memperkuat waham
Secara cermat, tanyakan pasien tentang kenyataan yang terjadi dan arti dari kenyataan tersebut.
Bicarakan mengenai waham untuk mencoba membantu pasien melihat bahwa waham itu tidak benar.
Harap diingat, jika langkah ini dilakukan sebelum langkah sebelumnya selesai, hal ini dapat memperkuat waham.
Diskusikan tentang waham dan konsekuensinya
Jika intensitas waham berkurang, diskusikan waham ketika pasien siap untuk mendiskusikannya.
Diskusikan konsekuensi waham.
Berikan kesempatan kepada klien untuk mengambil tanggungjawab dalam prilaku, aktivitas sehari-har, dan pengambilan keputusan.
Dorong tanggungjawab personal pasien dan partisipasinya dalam kesehatan dan penyembuhan.
Tingkatkan distraksi sebagai cara untuk menghentikan fokus pasien pada waham
Tingkatkan aktivitas yang membutuhkan perhatian pada keterampilan fisik dan dapat membantu klien menggunakan waktu secara konstruktif.
Kenali dan dorong aspek yang positik dari kepribadian klien.
Menurut Gail W. Stuart, Waham adalah keyakinan yang salah dan kuat dipertahankan walaupun tidak diyakini oleh orang lain dan bertentangan dengan realitas sosial.
Waham adalah Keyakinan tentang suatu isi pikiran yang tidak sesuai dengan kenyataan atau tidak sesuai dengan intelegensi dan latar belakang kebudayaan.
Penyebab
Faktor predisposisi
Genetis : diturunkan, adanya abnormalitas perkembangan sistem saraf yang berhubungan dengan respon biologis yang maladaptif.
Neurobiologis; Adanya gangguan pada korteks pre frontal dan korteks limbic
Neurotransmitter ; abnormalitas pada dopamine, serotonin dan glutamat.
Virus paparan virus influensa pada trimester III
Psikologis; ibu pencemas, terlalu melindungi, ayah tidak peduli.
Faktor Presipitasi
Proses pengolahan informasi yang berlebihan
Mekanisme penghantaran listrik yang abnormal.
Adanya gejala pemicu
Mekanisme Koping
Perilaku yang mewakili upaya untuk melindungi klien dari pengalaman yang menakutkan berhubungan dengan respon neurobiologis yang maladaptif meliputi :
Regresi : berhubungan dengan masalah proses informasi dan upaya untuk mengatasi ansietas
Proyeksi : sebagai upaya untuk menjelaskan kerancuan persepsi
Menarik diri
Pada keluarga ; mengingkari
Prilaku
Waham agama : keyakinan seseorang bahwa ia dipilih oleh Yang Maha Kuasa atau menjadi utusan Yang Maha Kuasa.
Waham somatik : keyakinan seseorang bahwa tubuh atau bagian tubuhnya sakit atau terganggu.
Waham kebesaran : keyakinan seseorang bahwa ia memiliki kekuatan yang istimewa.
Waham paranoid : kecurigaan seseorang yang berlebihan atau tidak rasional dan tidak mempercayai orang lain, ditandai dengan waham yang sistematis bahwa orang lain “ingin menangkap “ atau memata-matainya.
Siar pikir ; waham tentang pikiran yang disiarkan ke dunia luar.
Sisip pikir ; waham tentang pikiran yang ditempatkan ke dalam benak orang lain atau pengaruh luar.
Rentang respon perilaku adaptif-maladaptif
Respon adaptif - respon maladaptif
Tanda dan gejala
Pasien ini tidak memperlihatkan gangguan pikiran dan mood yang perpasif yang ditemukan pada kondisi psikotik lain, tidak ada afek datar atau afek tidak serasi, halusinasi yang menonjol, atau waham aneh yang nyata pasien memilki satu atau beberapa waham, sering berupa waham kejar, dan ketidaksetiaan dan dapat juga berbentuk waham kebesaran, somatik, atau eretomania yang :
Biasanya spesial (misal, melibatkan orang, kelompok, tempat, atau waktu tertentu, atau aktivitas tertentu).
Biasanya terorganisasi dengan baik(misal, “orang jahat ini” mengumpulkan alasan-alasan tentang sesuatu yang sedang dikerjakannya yang dapat dijelaskan secara rinci).
Biasanya waham kebesaran (misalnya, sekelompok yang berkuasa tertarik hanya kepadanya).
Wahamnya tidak cukup aneh untuk mengesankan skizofrenia.
Pasien-pasien ini (cenderung berusia 40-an) mungkin tidak dapat dikenali sampai sistem waham mereka dikenali oleh keluarga dan teman-temannya. Ia cenderung mengalami isolasi sosial baik karena keinginan mereka sendirian atau akibat ketidakramahan mereka (misalnya, pasangan mengabaikan mereka). Apabila terdapat disfungsi pekerjaan dan sosial, biasanya hal ini merupakan respon langsung terhadap waham mereka.
Kondisi ini sering tampak membentuk kesinambungan klinis dengan kondisi seperti kepribadian paranoid, skizofrenia paranoid, penggambaran mengenai bats-batas setiap sindrom menunggu penelitian lebih lanjut. Singkirkan gangguan afektif, ide-ide paranoid dan cemburu sering terdapat pada depresi, paranoid sering terdapat pada orang tua dan pada orang yang menyalahgunakan zat stimulan, reaksi paranoid akut sering ditemui pada pasien dengan delirium ringan dan pasien yang harus berada di temapat tidur karena sakit.
Penanganan
Psikofarmakologi
Pasien hiperaktif / agitasi anti psikotik low potensial
penarikan diri high potensial
ECT tipe katatonik
Psikoterapi
Perilaku, terapi kelompok, terapi keluarga, terapi supportif
Asuhan Keperawatan
Pengkajian
Aktivitas dan istirahat
Gangguan tidur, bangun lebih awal, insomnia, dan hiperaktivitas.
Higiene
Kebersihan personal kurang, terlihat kusut/ tidak terpelihara.
Integritas ego
Dapat timbul dengan ansietas berat, ketidakmampuan untuk rileks, kesulitan yang dibesar-besarkan, mudah agitasi.
Mengekspresikan persaaan tidak adekuat, perasaan tidak berharga, kurang diterima, dan kurang percaya pada orang lain. Menunjukkan kesulitan koping terhadap stres, menggunakan mekanisme koping yang tidak sesuai.
Neurosensori
Mengalami emosi dan prilaku kongruen dengan sistem keyakinan/ketakutan bahwa diri ataupun orang terdekat berada dalam bahaya karena diracuni atau diinfeksi, mempunyai penyakit, merasa tertipu oleh pasangan individu, dicurangi oleh orang lain, dicintai atau mencintai dari jarak jauh.
Keamanan
Dapat menimbulkan prilaku berbahaya/menyerang
Interaksi sosial
Kerusakan bermakna dalam fungsi sosial/perkawinan
Umumnya bermasalah dengan hukum.
POHON MASALAH
Efek Gangguan Komunikasi verbal
Core Problem Perubahan proses pikir / waham
Etiologi Gangguan konsep diri
Masalah utama : pasien mengalami waham
Penyebab : gangguan konsep diri
Efek : gangguan komunikasi verbal
Intervensi
Diagnosa keperawatan : Perubahan proses pikir / waham
Tujuan Umum : Klien dapat mengontrol wahamnya.
Perencanaan
Intervensi
Tujuan Khusus
Kriteria Evaluasi
Klien dapat membina hubungan saling percaya.
Klien mampu berkomunikasi dengan baik dengan perawat.
Bina hubungan saling percaya dengan klien : beri salam terapeutik (panggil nama klien), sebutkan nama perawat, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas (topik yang akan dibicarakan, waktu dan tempat).
Jangan membantah dan mendukung waham klien :
Katakan perawat menerima keyakinan klien : “saya menerima keyakinan anda” disertai ekspresi menerima.
Katakan perawat tidak mendukung : “sukar bagi saya untuk mempercayainya” disertai ekspresi ragu tapi empati.
Tidak membicarakan isi waham klien.
Yakinkan klien berada dalam keadaan aman dan terlindung :
Anda berada di tempat aman, kami akan menemani anda.
Gunakan keterbukaan dan kejujuran.
Jangan tinggalkan klien sendirian.
Observasi apakah waham klien menganggu aktifitas sehari-hari dan perawatan diri.
Klien dapat mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki.
Klien mampu menyebutkan keberhasilan dan kegagalan yang pernah dialaminya.
Beri pujian pada penampilan dan kemampuan klien yang realistis.
Diskusikan dengan klien kemampuan yang dimiliki pada waktu lalu dan saat ini yang realistis (hati-hati terlibat diskusi tentang waham).
Tanyakan apa yang biasa dilakukan (kaitkan dengan aktifitas sehari-hari dan perawatan diri) kemudian anjurkan untuk melakukannya saat ini.
Jika klien selalu bicara tentang wahamnya, dengarkan sampai kebutuhan waham tidak ada. Perawat perlu memperlihatkan bahwa klien penting.
Klien dapat mengidentifikasi kebutuhan yang tidak terpenuhi
klien mampu menyebutkan semua kebutuhannya sehari-hari.
Observasi kebutuhan klien sehari-hari
Diskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi baik selama di rumah maupun di rumah sakit (rasa takut, ansietas, marah).
Hubungkan kebutuhan yang tidak terpenuhi dan timbulnya waham.
Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan klien dan memerlukan waktu dan tenaga (aktivitas dapat dipilih bersama klien, jika mungkin buat jadual).
Atur situasi agar klien mempunyai waktu untuk menggunakan wahamnya.
Klien dapat berhubungan dengan realistis
Klien dapat menyebutkan cita – cita dan harapan yang sesuai dengan kemampuannya
Berbicara dengan klien dalam konteks realitas (realitas diri, realitas orang lain, realitas tempat dan realitas waktu).
Sertakan klien dalam terapi aktifitas kelompok : orientasi realitas.
Berikan pujian pada tiap kegiatan positif yang dilakukan klien.
Klien dapat dukungan keluarga Keluarga dapat menyebutkan cara – cara merawat klien waham.
Diskusikan dengan keluarga tentang :
Gejala waham
Cara merawatnya
Lingkungan keluarga
Follow-up dan obat
Anjurkan keluarga melaksanakan 5.1. dengan bantuan perawat.
Klien dapat menggunakan obat dengan benar. Klien dapat minum obat sesuai dengan resep dokter dan tepat waktu.
Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang obat, dosis, frekuensi, efek dan efek samping, akibat penghentian.
Diskusikan perasaan klien setelah makan obat.
Berikan obat dengan prinsip 5 (lima) benar.
TAK
Tujuan :
Klien dapat memahami pentingnya melakukan kegiatan untuk mencegah munculnya waham.
Klien dapat menyusun jadwal kegiatan untuk mencegah terjadinya waham
Setting :
Terapis dan klien duduk bersama dalam lingkaran
Ruangan nyaman dan tenang.
Metode :
Diskusi dan tanya jawab.
Bermain peran/ stimulus dan latihan.
SP (Strategi Pendahuluan)
Tempatkan waham dalam kerangka waktu dan identifikasi pemicu
Identifikasi semua komponen waham dengan menempatkannya dalam waktu dan urutan
Identifikasi pemicu yang mungkin berhubungan dengan stres dan ansietas
Apabila waham terkait ansietas ajarkan keterampilan mengatasi ansietas
Buat suatu program penatalaksanaan gejala
Kaji instensitas, frekuensi dan lama waham
Bantu pasien untuk menghilangkan waham yang berlalu dengan cepat dalam keranmgka waktu yang singkat.
Pertimbangkan untuk menghindari waham yang menetap atau yang telah dialami dalam waktu lama sementara waktu guna mencegah terhambatnya hubungan perawat-klien.
Dengarkan secara seksama sampai tidak diperlukan lagi pembicaraan mengenai waham.
Identifikasi komponen emosional sosial waham
Berespon terhadap perasaan pasien yang mendasar, bukan pada sifat waham yang tidak logis.
Dorong pembicaraan mengenai ketakutan, kecemasan, dan kemarahan klien pasien tanpa menilai waham yang diceritakan pasien benar atau salah.
Amati adanya bukti pemikiran konkret
Tentukan apakah pasien benar-benar menagjak anda berbicara atau tidak.
Tentukan apakah pasien dan anda menggunakan bahasa yang sama.
Amati pembicaraan yang menunjukkan gejala gangguan pemikiran
Tentukan apakah klien menunjukkan gangguan pemikiran( mis, bicara berputar-putar, menyimpang, mudah mengubah topik pembicaraan, tidak dapat merespon terhadap upaya anda untuk mengarahkan kembali pembicaraan).
Sadari bahwa ini bukan saat yang tepat untuk menunjukkan ketidaksesuaian antara kenyataan dan waham.
Amati kemampuan klien untuk menggunakan pertimbangan sebab akibat secara akurat
Tentukan apakah klien dapat membuat prediksi yang logis(indukltif atau deduktif ) berdasarkan pengalaman masa lalu.
Tentukan apakah klien dapat mengonseptualisasi waktu.
Tentukan apakah klien dapat mengakses dan menggunakan memori yang bermakna saat ini dan jangka panjang.
Bedakan antara gambaran pengalaman dan kenyataan dari situasi tertentu
Identifikasi keyakinan yang salah mengenai situasi yang nyata.
Tingkatkan kemampuan pasien untuk menguji realitas.
Tentukan apakah pasien berhalusinasi, karena ini akan memperkuat waham
Secara cermat, tanyakan pasien tentang kenyataan yang terjadi dan arti dari kenyataan tersebut.
Bicarakan mengenai waham untuk mencoba membantu pasien melihat bahwa waham itu tidak benar.
Harap diingat, jika langkah ini dilakukan sebelum langkah sebelumnya selesai, hal ini dapat memperkuat waham.
Diskusikan tentang waham dan konsekuensinya
Jika intensitas waham berkurang, diskusikan waham ketika pasien siap untuk mendiskusikannya.
Diskusikan konsekuensi waham.
Berikan kesempatan kepada klien untuk mengambil tanggungjawab dalam prilaku, aktivitas sehari-har, dan pengambilan keputusan.
Dorong tanggungjawab personal pasien dan partisipasinya dalam kesehatan dan penyembuhan.
Tingkatkan distraksi sebagai cara untuk menghentikan fokus pasien pada waham
Tingkatkan aktivitas yang membutuhkan perhatian pada keterampilan fisik dan dapat membantu klien menggunakan waktu secara konstruktif.
Kenali dan dorong aspek yang positik dari kepribadian klien.
HALUSINASI
A.PENGERTIAN
Halusinasi merupakan salah satu gejala yang sering ditemukan pada klien dengan gangguan jiwa, Halusinasi sering diidentikkan dengan Schizofrenia. Dari seluruh klien Schizofrenia 70% diantaranya mengalami halusinasi. Gangguan jiwa lain yang juga disertai dengan gejala halusinasi adalah gangguan manik depresif dan delerium.
Halusinasi merupakan gangguan persepsi dimana klien mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi. Suatu penerapan panca indra tanpa ada rangsangan dari luar. Suatu penghayatan yang dialami suatu persepsi melalui panca indra tanpa stimulus eksteren ersepsi palsu. Berbeda dengan ilusi dimana klien mengalami persepsi yang salah terhadap stimulus, salah persepsi pada halusinasi terjadi tanpa adanya timulus eksternal yang terjadi. Stimulus internal dipersepsikan sebagai sesutu yang nyata ada oleh klien.
B.RENTANG RESPON HALUSINASI
Halusinasi merupakan salah satu respon maladaptif individu yang berada dalam rentang respon neurobiology. Ini merupakan respon persepsi paling maladaptif. Jika klien sehat persepsinya akurat, mampu mengidentifikasi dan menginterpretasikan stimulus berdasarkan informasi yang diterima melalui panca indra ( pendengaran, penglihatan, penghidu, pengecapan, dan perabaan ), klien dengan halusinasi mempersepsikan suatu stimulus panca indra walaupun sebenarnya stimulus itu tidak ada. Diantara kedua respon tersebut adalah respon individu yang karena sesuatu hal mengalami kelainan persepsi yaitu salah mempersepsikan stimulus yang diterimanya yang disebut sebagai ilusi. Klien mengalami ilusi jika interpretasi yang dilakukannya terhadap stimulus panca indra tidak akurat sesuai stimulus yang diterima.
Rentang respon :
Respon Adaptif Respon Maladptif
Pikiran logis Distorsi pikiran gangguan pikir/delusi
Persepsi akurat ilusi Halusinasi
Emosi konsisten dengan Reaksi emosi berlebihan Sulit berespon emosi
Pengalaman atau kurang perilaku disorganisasi
Perilaku sesuai Perilaku aneh/tidak bias isolasi sosial
Berhubungan sosial Menarik diri
C.JENIS –JENIS HALUSINASI
JENIS HALUSINASI
KARAKTERISTIK
Pendengaran
70 %
Mendengar suara atau kebisingan, paling sering suara orang. Suara berbentuk kebisingan yang kurang jelas sampai kata-kata yang jelas berbicara tentang klien, bahkan sampai pada percakapan lengkap antara dua orang yang mengalami halusinasi. Pikiran yang terdengar dimana klien mendengar perkataan bahwa klien disuruh untuk melakukan sesuatu kadang dapat membahayakan.
Penglihatan 20%
Stimulus visual dalam bentuk kilatan cahaya, gambar geometris,gambar kartun,bayangan yang rumit atau kompleks. Bayangan bias menyenangkan atau menakutkan seperti melihat monster.
Penghidu
Membaui bau-bauan tertentu seperti bau darah, urin, dan feses umumnya bau-bauan yang tidak menyenangkan. Halusinasi penghidu sering akibat stroke, tumor, kejang, atau dimensia.
Pengecapan
Merasa mengecap rasa seperti rasa darah, urin atau feses.
Perabaan
Mengalami nyeri atau ketidaknyamanan tanpa stimulus yang jelas. Rasa tersetrum listrik yang datang dari tanah, benda mati atau orang lain.
Cenesthetic
Merasakan fungsi tubuh seperti aliran darah di vena atau arteri, pencernaan makan atau pembentukan urine
Kinisthetic
Merasakan pergerakan sementara berdiri tanpa bergerak.
D.FASE HALUSINASI.
Halusinasi yang dialami oleh klien biasanya berbeda intensitas dan keparahannya. Fase halusinasi terbagi empat:
1.Fase Pertama
Pada fase ini klien mengalami kecemasan, stress, perasaan gelisah, kesepian. Klien mungkin melamun atau memfokukan pikiran pada hal yang menyenangkan untuk menghilangkan kecemasan dan stress. Cara ini menolong untuk sementara.
Klien masih mampu mengotrol kesadarnnya dan mengenal pikirannya, namun intensitas persepsi meningkat.
2.Fase Kedua
Kecemasan meningkat dan berhubungan dengan pengalaman internal dan eksternal, klien berada pada tingkat “listening” pada halusinasi.
Pemikiran internal menjadi menonjol, gambaran suara dan sensasi halusinasi dapat berupa bisikan yang tidak jelas klien takut apabila orang lain mendengar dan klien merasa tak mampu mengontrolnya.
Klien membuat jarak antara dirinya dan halusinasi dengan memproyeksikan seolah-olah halusinasi datang dari orang lain.
3.Fase Ketiga
Halusinasi lebih menonjol, menguasai dan mengontrol klien menjadi terbiasa dan tak berdaya pada halusinasinya. Halusinasi memberi kesenangan dan rasa aman sementara.
4.Fase Keempat.
Klien merasa terpaku dan tak berdaya melepaskan diri dari kontrol halusinasinya. Halusinasi yang sebelumnya menyenangkan berubah menjadi mengancam, memerintah dan memarahi klien tidak dapat berhubungan dengan orang lain karena terlalu sibuk dengan halusinasinya klien berada dalam dunia yang menakutkan dalam waktu singkat, beberapa jam atau selamanya. Proses ini menjadi kronik jika tidak dilakukan intervensi.
E.PENGKAJIAN KLIEN DENGAN HALUINASI
Halusinasi merupakan salah satu gejala yang ditampakkan oleh klien yang mengalami psikotik, khususnya schizofrenia. Pengkajian klien dengan halusinasi demikian merupakan proses identifikasi data yang melekat erat dengan pengkajian respon neurobiologi lainnya seperti yang terdapat juga pada schizofrenia.
1.Faktor Predisposisi
Beberapa faktor predisposisi yang berkontribusi pada munculnya respon neurobiologi seperti halusinasi antara lain:
a.Faktor Genetik
Telah diketahui bahwa genetik schizofrenia diturunkan melalui kromoson tertentu. Namun demikian kromoson yang keberapa yang menjadi factor penentu gangguan ini sampai sekarang masih dalam tahap penelitian. Diduga letak gen schizoprenia adalah kromoson nomor enam, dengan kontribusi genetik tambahan No.4,8,5 dan 22 (Buchanan dan Carpenter,2002). Anak kembar identik memiliki kemungkinan mengalami schizofrenia sebesar 50% jika salah satunya mengalami schizofrenia, sementara jika di zygote peluangnya sebesar 15 %, seorang anak yang salah satu orang tuanya mengalami schizofrenia berpeluang 15% mengalami schizofrenia, sementara bila kedua orang tuanya schizofrenia maka peluangnya menjadi 35 %.
b.Faktor Neurobiologi.
Ditemukan bahwa korteks pre frontal dan korteks limbiks pada klien schizofrenia tidak pernah berkembang penuh. Ditemukan juga pada klien schizofrenia terjadi penurunan volume dan fungsi otak yang abnormal. Neurotransmitter dopamin berlebihan, tidak seimbang dengan kadar serotin.
c.Studi neurotransmitter.
Schizofrenia diduga juga disebabkan oleh ketidak seimbangan neurotransmitter dimana dopamin berlebihan, tidak seimbang dengan kadar serotin.
d.Teori virus
Paparan virus influenza pada trimester ke-3 kehamilan dapat menjadi factor predisposisi schizofrenia.
e.Psikologis.
Beberapa kondisi pikologis yang menjadi factor predisposisi schizofrenia antara lain anak yang di pelihara oleh ibu yang suka cemas, terlalu melindungi, dingin dan tak berperasaan, sementara ayah yang mengambil jarak dengan anaknya.
2.Faktor presipitasi
Faktor –faktor pencetus respon neurobiologis meliputi :
a.Berlebihannya proses informasi pada system syaraf yang menerima dan memproses informasi di thalamus dan frontal otak.
b.Mekanisme penghataran listrik di syaraf terganggu ( mekanisme gateing abnormal)
c.Gejala-gejala pemicu kondisi kesehatan lingkungan, sikap dan perilaku seperti yang tercantum pada tabel dibawah ini ;
Kesehatan
Nutrisi Kurang
Kurang tidur
Ketidak siembangan irama sirkardian
Kelelahan infeksi
Obat-obatan system syaraf pusat
Kurangnya latihan
Hambatan unutk menjangkau pelayanan kesehatan
Lingkungan
Lingkungan yang memusuhi, kritis
Masalah di rumah tangga
Kehilangan kebebasan hidup, pola aktivitas sehari-hari
Kesukaran dalam berhubungan dengan orang lain
Isoalsi social
Kurangnya dukungan social
Tekanan kerja ( kurang keterampilan dalam bekerja)
Stigmasasi
Kemiskinan
Kurangnya alat transportasi
Ktidak mamapuan mendapat pekerjaan
Sikap/Perilaku
Merasa tidak mampu ( harga diri rendah)
Putus asa (tidak percaya diri )
Mersa gagal ( kehilangan motivasi menggunakan keterampilan diri
Kehilangan kendali diri (demoralisasi)
Merasa punya kekuatan berlebihan dengan gejala tersebut.
Merasa malang ( tidak mampu memenuhi kebutuhan spiritual )
Bertindak tidak seperti orang lain dari segi usia maupun kebudayaan
Rendahnya kemampuan sosialisasi
Perilaku agresif
Perilaku kekerasan
Ketidak adekuatan pengobatan
Ketidak adekuatan penanganan gejala.
3.Mekanisme Koping.
Mekanisme koping yang sering digunakan klien dengan halusinasi adalah:
Register, menjadi malas beraktifitas sehari-hari.
Proyeksi, mencoba menjelaskan gangguan persepsi dengan mengalihkan tanggung jawab kepada orang lain atau sesuatu benda.
Menarik diri, sulit mempercayai orang lain dan asyik dengan stimulus internal.
Keluarga mengingkari masalah yang dialami klien
4.Perilaku
Halusinasi benar-benar riil dirasakan oleh klien yang mengalaminya, seperti mimpi saat tidur. Klien mungkin tidak punya cara untuk menentukan persepsi tersebut nyata. Sama halnya seperti seseorang mendengarkan suara- suara dan tidak lagi meragukan orang yang berbicara tentang suara tersebut. Ketidakmampuannya mempersepsikan stimulus secara riil dapat menyulitkan kehidupan klien. Karenanya halusinasi harus menjadi prioritas untuk segera diatasi. Untuk memfasilitasinya klien perlu dibuat nyaman untuk menceritakan perihal haluinasinya.
Klien yang mengalami halusinasi sering kecewa karena mendapatkan respon negatif ketika mencoba menceritakan halusinasinya kepada orang lain.Karenanya banyak klien enggan untuk menceritakan pengalaman –pengalaman aneh halusinasinya. Pengalaman halusinasi menjadi masalah untuk dibicarakan dengan orang lain. Kemampuan untuk memperbincangkan tentang halusinasi yang dialami oleh klien sangat penting untuk memastikan dan memvalidasi pengalaman halusinasi tersebut. Perawat harus memiliki ketulusan dan perhatian untuk dapat memfasilitasi percakapan tentang halusinasi.
Perilaku klien yang mengalami halusinasi sangat tergantung pada jenis halusinasinya. Apabila perawat mengidentifikasi adanya tanda –tanda dan perilaku halusinasi maka pengkajian selanjutnya harus dilakukan tidak hanya sekedar mengetahui jenis halusinasi saja. Validasi informasi tentang halusinasi yang diperlukan meliputi :
Isi Halusinasi.
Ini dapat dikaji dengan menanyakan suara siapa yang didengar, apa yang dikatakan suara itu, jika halusinasi audiotorik. Apa bentuk bayangan yang dilihat oleh klien, jika halusinasi visual, bau apa yang tercium jika halusinasi penghidu, rasa apa yang dikecap jika halusinasi pengecapan,dan apa yang dirasakan dipermukaan tubuh jika halusinasi perabaan.
Waktu dan Frekuensi.
Ini dapat dikaji dengan menanyakan kepada klien kapan pengalaman halusinasi muncul, berapa kali sehari, seminggu, atau sebulan pengalaman halusinasi itu muncul. Informasi ini sangat penting untuk mengidentifikasi pencetus halusinasi dan menentukan bilamana klien perlu perhatian saat mengalami halusinasi.
Situasi Pencetus Halusinasi.
Perawat perlu mengidentifikasi situasi yang dialami sebelum halusinasi muncul. Selain itu perawat juga bias mengobservasi apa yang dialami klien menjelang munculnya halusinasi untuk memvalidasi pernyataan klien.
Respon Klien
Untuk menentukan sejauh mana halusinasi telah mempengaruhi klien bisa dikaji dengan apa yang dilakukan oleh klien saat mengalami pengalaman halusinasi. Apakah klien masih bisa mengontrol stimulus halusinasinya atau sudah tidak berdaya terhadap halusinasinya.
F.DIAGNOSA KEPERAWATAN
Klien yang mengalmi halusinasi dapat kehilangan kontrol dirinya sehingga bias membahayakan diri sendiri, orang lain, dan lingkungan Hal ini terjadi jika halusinasi sudah sampai pada fase IV, dimana klien mengalami panik dan perilakunya di kendalikan oleh isi halusinasinya. Klien benar-benar kehilangan kemampuan penilaian realitas terhadap lingkungan. Dalam situasi ini klien dapat melakukan bunuh diri ( suicide), membunuh orang lain (homocide) dan merusak lingkungan.
Selain masalah yang diakibatkan oleh halusinasi, klien biasanya juga mengalami masalah-masalahkeperawatan yang menjadi penyebab munculnya halusinasi.Masalah itu antara lain harga diri rendah dan isolasi social (stuart dan laria,2001). Akibat harga diri rendah dan kurangnya keterampilan berhubungan social , klien menjadi menarik diri dari lingkungan. Dampak selanjutnya lebih dominan di bandingkan stimulus eksternal. Klien selanjutnya kehilangan kemampuan membedakan stimulus internal dengan stimulus eksternal. Ini memicu timbulnya halusinasi.
Dari masalah tersebut diatas dapat disusun pohon maslah sebagai berikut :
EFEK Resiko mencedrai diri sendiri,
Orang lain, dan lingkungan
C.P Perubahan persepsi sensori : Defisit perawatan diri :
Halusinasi pendengaran Mandi/Kebersihan diri,berpakaian/berhias
ETIOLOGI Kerusakan interaksi sosial : Intoleransi aktifitas
Menarik diri
Gangguan konsep diri :
Harga diri rendah
Dari pohon masalah diatas dapat dirumuskan diagnosa keperawatan sebagai berikut :
1.Resiko mencederai diri sendiri, orang lain, dan lingkungan berhubungan dengan halusinasi audiotorik.
2.Perubahan persepsi sensorik : Audiotorik berhubungan dengan menarik diri
3.Kerusakan interaksi sosial : Menarik diri berhubungan dengan Harga diri rendah
4.Defisit perawatan diri: mandi/kebersihan, berpakaian/berhias berhubungan dengan intoleransi aktifitas.
G.TUJUAN ASUHAN KEPERAWATAN
Tujuan umum :
Klien dapat mengenal, dan mengontrol halusinasi
Tujuan itu dapat dirinci sebagai berikut :
1.Klien dapat membina hubungan salin percaya
2.Klien dapat mengenal halusinasinya
3.Klien dapat mengontrol halusinasinya.
4.Klien mendapat dukungan keluarga dalam mengontrol halusinasinya.
5.Klien dapat memanfaatkan obat untuk mengatasi halusinasinya.
H.TINDAKAN KEPERAWATAN
Tindakan keperawatan untuk membantu klien mengatasi masalahnya di mulai dengan membina hubungan saling percaya dengan klien.
Setelah hubungan saling percaya terbina , intervensi keperawatan selanjutnya adalah membntu klien mengenali halusinasinya.
Setelah klien mengenal halusinasinya selanjutnya klien dilatih bagaimana cara yang biasa terbukti efektif mengatasi atau mengontrol halusinasi.
Adapun cara yang efektif dalam memutuskan halusinasi adalah :
1.Menghardik halusinasi.
2.Berinteraksi dengan orang lain.
3.Beraktivitas secara teratur dengan menyusun kegiatan harian.
4.Memanfaatkan obat dengan baik.
Keluarga perlu diberi penjelasan tentang bagaimana penanganan klien yang mengalami halusinasi sesuai dengan kemampuan keluarga. Hal ini penting karena keluarga adalah sebuah system dimana klien berasal dan halusinasi sebagai salah satu gejala psikosis dapat berlangsung lama (kronis) sehingga keluarga perlu mengetahu cara perawatan klien halusinasi dirumah.
Dalam mengendalikan halusinasi diberikan psikofarmaka oleh tim medis sehingga perawat juga perlu memfasilitasi klien untuk dapat menggunakan obat secara tepat. Prinsip lima benar harus menjadi focus utama dalam pemberian obat.
I.EVALUASI
Asuhan keperawatan klien dengan halusinasi berhasil jika :
1.Klien menunjukkan kemampuan mandiri untuk mengontrol halusinasi
2.Mampu melaksanakan program pengobatan berkelanjutan
3.Keluarga mampu menjadi sebuah sistem pendukung yang efektif dalam membantu klien mengatasi masalahnya.
BAB IV
PEMBAHASAN
Pada bagian ini kelompok membahas berdasarkan teori dan aplikasi / penerapan berdasarkan beberapa referensi atau acuan yang didapatkan dilapangan sebagai pelaksanaan proses keperawatan pada klien dengan masalah utama perubahan persepsi sensori : pendengaran. Kemudian membandingkan adanya kesenjangan antara teori dan praktek, dalam ruang lingkup proses keperawatan dari pengkajian sampai evaluasi.
A.Pengkajian :
Pada tahap pengkajian sumber informasi didapatkan dari klien dan perawat ruangan. Data yang di dapatkan sesuai dengan tanda dan gejala pada landasan teori halusinasi kecuali pada gejala pemicu kondisi kesehatan ( nutrisi kurang, infeksi, kurang tidur).
B.Diagnosa Keperawatan
Masalah keperawatan yang ditemukan, pada kasus kien halusinasi pendengaran ada empat diagnosa keperawatan yaitu : Resiko mencederai diri sendiri, orang lain, dan lingkungan berhubungan dengan halusinasi pendengaran; Perubahan persepsi sensorik : halusinasi dengar berhubungan dengan menarik diri; Kerusakan interaksi sosial : Menarik diri berhubungan dengan Harga diri rendah; dan Defisit perawatan diri: mandi/kebersihan, berpakaian/berhias berhubungan dengan intoleransi aktifitas.Sedangkan pada kasus klien kelolaan didapatkan lima diagnosa. Hal ini karena pada kasus ditemukan, masalah berduka disfungsional yang menjadi penyebab Harga Diri Rendah
C.Rencana keperawatn yang dilakukan sesuai dengan landasan teori pada asuhan perawatan halusinasi
D.Implementasi yang telah dilakukan sesuai dengan rencana keperawatan berdasarkan diagnosa keperawatan yang ada
E.Pada evaluasi kasus kelolaan klien mampu secara mandiri dalam mengontrol halusinasinya hal ini karena klien masih merasa sulit untuk melakukan cara baru mengatasi halusinasinya.
Hal ini dapat dilihat pada diagnosa keperawatan ::
1.Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan halusinasi pendengaran klien mampu melakukan sampai pada TUK 5
2.Perubahan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran berhubungan dengan Menarik diri, klien mampu melakukan sampai pada TUK 4
3.Kerusakan interaksi sosial : Menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah, klien mampu melakukan sampai pada TUK 5
4.Gangguan konsep diri : harga diri rendah berhubungan dengan berduka disfungsional, klien mampu melaksanakan sampai pada TUK 3
5.Defisit perawatan diri : Kebersihan diri berhubungan dengan kurang motivasi, klien mampu melaksanakan samapai pada TUK 4
Halusinasi merupakan salah satu gejala yang sering ditemukan pada klien dengan gangguan jiwa, Halusinasi sering diidentikkan dengan Schizofrenia. Dari seluruh klien Schizofrenia 70% diantaranya mengalami halusinasi. Gangguan jiwa lain yang juga disertai dengan gejala halusinasi adalah gangguan manik depresif dan delerium.
Halusinasi merupakan gangguan persepsi dimana klien mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi. Suatu penerapan panca indra tanpa ada rangsangan dari luar. Suatu penghayatan yang dialami suatu persepsi melalui panca indra tanpa stimulus eksteren ersepsi palsu. Berbeda dengan ilusi dimana klien mengalami persepsi yang salah terhadap stimulus, salah persepsi pada halusinasi terjadi tanpa adanya timulus eksternal yang terjadi. Stimulus internal dipersepsikan sebagai sesutu yang nyata ada oleh klien.
B.RENTANG RESPON HALUSINASI
Halusinasi merupakan salah satu respon maladaptif individu yang berada dalam rentang respon neurobiology. Ini merupakan respon persepsi paling maladaptif. Jika klien sehat persepsinya akurat, mampu mengidentifikasi dan menginterpretasikan stimulus berdasarkan informasi yang diterima melalui panca indra ( pendengaran, penglihatan, penghidu, pengecapan, dan perabaan ), klien dengan halusinasi mempersepsikan suatu stimulus panca indra walaupun sebenarnya stimulus itu tidak ada. Diantara kedua respon tersebut adalah respon individu yang karena sesuatu hal mengalami kelainan persepsi yaitu salah mempersepsikan stimulus yang diterimanya yang disebut sebagai ilusi. Klien mengalami ilusi jika interpretasi yang dilakukannya terhadap stimulus panca indra tidak akurat sesuai stimulus yang diterima.
Rentang respon :
Respon Adaptif Respon Maladptif
Pikiran logis Distorsi pikiran gangguan pikir/delusi
Persepsi akurat ilusi Halusinasi
Emosi konsisten dengan Reaksi emosi berlebihan Sulit berespon emosi
Pengalaman atau kurang perilaku disorganisasi
Perilaku sesuai Perilaku aneh/tidak bias isolasi sosial
Berhubungan sosial Menarik diri
C.JENIS –JENIS HALUSINASI
JENIS HALUSINASI
KARAKTERISTIK
Pendengaran
70 %
Mendengar suara atau kebisingan, paling sering suara orang. Suara berbentuk kebisingan yang kurang jelas sampai kata-kata yang jelas berbicara tentang klien, bahkan sampai pada percakapan lengkap antara dua orang yang mengalami halusinasi. Pikiran yang terdengar dimana klien mendengar perkataan bahwa klien disuruh untuk melakukan sesuatu kadang dapat membahayakan.
Penglihatan 20%
Stimulus visual dalam bentuk kilatan cahaya, gambar geometris,gambar kartun,bayangan yang rumit atau kompleks. Bayangan bias menyenangkan atau menakutkan seperti melihat monster.
Penghidu
Membaui bau-bauan tertentu seperti bau darah, urin, dan feses umumnya bau-bauan yang tidak menyenangkan. Halusinasi penghidu sering akibat stroke, tumor, kejang, atau dimensia.
Pengecapan
Merasa mengecap rasa seperti rasa darah, urin atau feses.
Perabaan
Mengalami nyeri atau ketidaknyamanan tanpa stimulus yang jelas. Rasa tersetrum listrik yang datang dari tanah, benda mati atau orang lain.
Cenesthetic
Merasakan fungsi tubuh seperti aliran darah di vena atau arteri, pencernaan makan atau pembentukan urine
Kinisthetic
Merasakan pergerakan sementara berdiri tanpa bergerak.
D.FASE HALUSINASI.
Halusinasi yang dialami oleh klien biasanya berbeda intensitas dan keparahannya. Fase halusinasi terbagi empat:
1.Fase Pertama
Pada fase ini klien mengalami kecemasan, stress, perasaan gelisah, kesepian. Klien mungkin melamun atau memfokukan pikiran pada hal yang menyenangkan untuk menghilangkan kecemasan dan stress. Cara ini menolong untuk sementara.
Klien masih mampu mengotrol kesadarnnya dan mengenal pikirannya, namun intensitas persepsi meningkat.
2.Fase Kedua
Kecemasan meningkat dan berhubungan dengan pengalaman internal dan eksternal, klien berada pada tingkat “listening” pada halusinasi.
Pemikiran internal menjadi menonjol, gambaran suara dan sensasi halusinasi dapat berupa bisikan yang tidak jelas klien takut apabila orang lain mendengar dan klien merasa tak mampu mengontrolnya.
Klien membuat jarak antara dirinya dan halusinasi dengan memproyeksikan seolah-olah halusinasi datang dari orang lain.
3.Fase Ketiga
Halusinasi lebih menonjol, menguasai dan mengontrol klien menjadi terbiasa dan tak berdaya pada halusinasinya. Halusinasi memberi kesenangan dan rasa aman sementara.
4.Fase Keempat.
Klien merasa terpaku dan tak berdaya melepaskan diri dari kontrol halusinasinya. Halusinasi yang sebelumnya menyenangkan berubah menjadi mengancam, memerintah dan memarahi klien tidak dapat berhubungan dengan orang lain karena terlalu sibuk dengan halusinasinya klien berada dalam dunia yang menakutkan dalam waktu singkat, beberapa jam atau selamanya. Proses ini menjadi kronik jika tidak dilakukan intervensi.
E.PENGKAJIAN KLIEN DENGAN HALUINASI
Halusinasi merupakan salah satu gejala yang ditampakkan oleh klien yang mengalami psikotik, khususnya schizofrenia. Pengkajian klien dengan halusinasi demikian merupakan proses identifikasi data yang melekat erat dengan pengkajian respon neurobiologi lainnya seperti yang terdapat juga pada schizofrenia.
1.Faktor Predisposisi
Beberapa faktor predisposisi yang berkontribusi pada munculnya respon neurobiologi seperti halusinasi antara lain:
a.Faktor Genetik
Telah diketahui bahwa genetik schizofrenia diturunkan melalui kromoson tertentu. Namun demikian kromoson yang keberapa yang menjadi factor penentu gangguan ini sampai sekarang masih dalam tahap penelitian. Diduga letak gen schizoprenia adalah kromoson nomor enam, dengan kontribusi genetik tambahan No.4,8,5 dan 22 (Buchanan dan Carpenter,2002). Anak kembar identik memiliki kemungkinan mengalami schizofrenia sebesar 50% jika salah satunya mengalami schizofrenia, sementara jika di zygote peluangnya sebesar 15 %, seorang anak yang salah satu orang tuanya mengalami schizofrenia berpeluang 15% mengalami schizofrenia, sementara bila kedua orang tuanya schizofrenia maka peluangnya menjadi 35 %.
b.Faktor Neurobiologi.
Ditemukan bahwa korteks pre frontal dan korteks limbiks pada klien schizofrenia tidak pernah berkembang penuh. Ditemukan juga pada klien schizofrenia terjadi penurunan volume dan fungsi otak yang abnormal. Neurotransmitter dopamin berlebihan, tidak seimbang dengan kadar serotin.
c.Studi neurotransmitter.
Schizofrenia diduga juga disebabkan oleh ketidak seimbangan neurotransmitter dimana dopamin berlebihan, tidak seimbang dengan kadar serotin.
d.Teori virus
Paparan virus influenza pada trimester ke-3 kehamilan dapat menjadi factor predisposisi schizofrenia.
e.Psikologis.
Beberapa kondisi pikologis yang menjadi factor predisposisi schizofrenia antara lain anak yang di pelihara oleh ibu yang suka cemas, terlalu melindungi, dingin dan tak berperasaan, sementara ayah yang mengambil jarak dengan anaknya.
2.Faktor presipitasi
Faktor –faktor pencetus respon neurobiologis meliputi :
a.Berlebihannya proses informasi pada system syaraf yang menerima dan memproses informasi di thalamus dan frontal otak.
b.Mekanisme penghataran listrik di syaraf terganggu ( mekanisme gateing abnormal)
c.Gejala-gejala pemicu kondisi kesehatan lingkungan, sikap dan perilaku seperti yang tercantum pada tabel dibawah ini ;
Kesehatan
Nutrisi Kurang
Kurang tidur
Ketidak siembangan irama sirkardian
Kelelahan infeksi
Obat-obatan system syaraf pusat
Kurangnya latihan
Hambatan unutk menjangkau pelayanan kesehatan
Lingkungan
Lingkungan yang memusuhi, kritis
Masalah di rumah tangga
Kehilangan kebebasan hidup, pola aktivitas sehari-hari
Kesukaran dalam berhubungan dengan orang lain
Isoalsi social
Kurangnya dukungan social
Tekanan kerja ( kurang keterampilan dalam bekerja)
Stigmasasi
Kemiskinan
Kurangnya alat transportasi
Ktidak mamapuan mendapat pekerjaan
Sikap/Perilaku
Merasa tidak mampu ( harga diri rendah)
Putus asa (tidak percaya diri )
Mersa gagal ( kehilangan motivasi menggunakan keterampilan diri
Kehilangan kendali diri (demoralisasi)
Merasa punya kekuatan berlebihan dengan gejala tersebut.
Merasa malang ( tidak mampu memenuhi kebutuhan spiritual )
Bertindak tidak seperti orang lain dari segi usia maupun kebudayaan
Rendahnya kemampuan sosialisasi
Perilaku agresif
Perilaku kekerasan
Ketidak adekuatan pengobatan
Ketidak adekuatan penanganan gejala.
3.Mekanisme Koping.
Mekanisme koping yang sering digunakan klien dengan halusinasi adalah:
Register, menjadi malas beraktifitas sehari-hari.
Proyeksi, mencoba menjelaskan gangguan persepsi dengan mengalihkan tanggung jawab kepada orang lain atau sesuatu benda.
Menarik diri, sulit mempercayai orang lain dan asyik dengan stimulus internal.
Keluarga mengingkari masalah yang dialami klien
4.Perilaku
Halusinasi benar-benar riil dirasakan oleh klien yang mengalaminya, seperti mimpi saat tidur. Klien mungkin tidak punya cara untuk menentukan persepsi tersebut nyata. Sama halnya seperti seseorang mendengarkan suara- suara dan tidak lagi meragukan orang yang berbicara tentang suara tersebut. Ketidakmampuannya mempersepsikan stimulus secara riil dapat menyulitkan kehidupan klien. Karenanya halusinasi harus menjadi prioritas untuk segera diatasi. Untuk memfasilitasinya klien perlu dibuat nyaman untuk menceritakan perihal haluinasinya.
Klien yang mengalami halusinasi sering kecewa karena mendapatkan respon negatif ketika mencoba menceritakan halusinasinya kepada orang lain.Karenanya banyak klien enggan untuk menceritakan pengalaman –pengalaman aneh halusinasinya. Pengalaman halusinasi menjadi masalah untuk dibicarakan dengan orang lain. Kemampuan untuk memperbincangkan tentang halusinasi yang dialami oleh klien sangat penting untuk memastikan dan memvalidasi pengalaman halusinasi tersebut. Perawat harus memiliki ketulusan dan perhatian untuk dapat memfasilitasi percakapan tentang halusinasi.
Perilaku klien yang mengalami halusinasi sangat tergantung pada jenis halusinasinya. Apabila perawat mengidentifikasi adanya tanda –tanda dan perilaku halusinasi maka pengkajian selanjutnya harus dilakukan tidak hanya sekedar mengetahui jenis halusinasi saja. Validasi informasi tentang halusinasi yang diperlukan meliputi :
Isi Halusinasi.
Ini dapat dikaji dengan menanyakan suara siapa yang didengar, apa yang dikatakan suara itu, jika halusinasi audiotorik. Apa bentuk bayangan yang dilihat oleh klien, jika halusinasi visual, bau apa yang tercium jika halusinasi penghidu, rasa apa yang dikecap jika halusinasi pengecapan,dan apa yang dirasakan dipermukaan tubuh jika halusinasi perabaan.
Waktu dan Frekuensi.
Ini dapat dikaji dengan menanyakan kepada klien kapan pengalaman halusinasi muncul, berapa kali sehari, seminggu, atau sebulan pengalaman halusinasi itu muncul. Informasi ini sangat penting untuk mengidentifikasi pencetus halusinasi dan menentukan bilamana klien perlu perhatian saat mengalami halusinasi.
Situasi Pencetus Halusinasi.
Perawat perlu mengidentifikasi situasi yang dialami sebelum halusinasi muncul. Selain itu perawat juga bias mengobservasi apa yang dialami klien menjelang munculnya halusinasi untuk memvalidasi pernyataan klien.
Respon Klien
Untuk menentukan sejauh mana halusinasi telah mempengaruhi klien bisa dikaji dengan apa yang dilakukan oleh klien saat mengalami pengalaman halusinasi. Apakah klien masih bisa mengontrol stimulus halusinasinya atau sudah tidak berdaya terhadap halusinasinya.
F.DIAGNOSA KEPERAWATAN
Klien yang mengalmi halusinasi dapat kehilangan kontrol dirinya sehingga bias membahayakan diri sendiri, orang lain, dan lingkungan Hal ini terjadi jika halusinasi sudah sampai pada fase IV, dimana klien mengalami panik dan perilakunya di kendalikan oleh isi halusinasinya. Klien benar-benar kehilangan kemampuan penilaian realitas terhadap lingkungan. Dalam situasi ini klien dapat melakukan bunuh diri ( suicide), membunuh orang lain (homocide) dan merusak lingkungan.
Selain masalah yang diakibatkan oleh halusinasi, klien biasanya juga mengalami masalah-masalahkeperawatan yang menjadi penyebab munculnya halusinasi.Masalah itu antara lain harga diri rendah dan isolasi social (stuart dan laria,2001). Akibat harga diri rendah dan kurangnya keterampilan berhubungan social , klien menjadi menarik diri dari lingkungan. Dampak selanjutnya lebih dominan di bandingkan stimulus eksternal. Klien selanjutnya kehilangan kemampuan membedakan stimulus internal dengan stimulus eksternal. Ini memicu timbulnya halusinasi.
Dari masalah tersebut diatas dapat disusun pohon maslah sebagai berikut :
EFEK Resiko mencedrai diri sendiri,
Orang lain, dan lingkungan
C.P Perubahan persepsi sensori : Defisit perawatan diri :
Halusinasi pendengaran Mandi/Kebersihan diri,berpakaian/berhias
ETIOLOGI Kerusakan interaksi sosial : Intoleransi aktifitas
Menarik diri
Gangguan konsep diri :
Harga diri rendah
Dari pohon masalah diatas dapat dirumuskan diagnosa keperawatan sebagai berikut :
1.Resiko mencederai diri sendiri, orang lain, dan lingkungan berhubungan dengan halusinasi audiotorik.
2.Perubahan persepsi sensorik : Audiotorik berhubungan dengan menarik diri
3.Kerusakan interaksi sosial : Menarik diri berhubungan dengan Harga diri rendah
4.Defisit perawatan diri: mandi/kebersihan, berpakaian/berhias berhubungan dengan intoleransi aktifitas.
G.TUJUAN ASUHAN KEPERAWATAN
Tujuan umum :
Klien dapat mengenal, dan mengontrol halusinasi
Tujuan itu dapat dirinci sebagai berikut :
1.Klien dapat membina hubungan salin percaya
2.Klien dapat mengenal halusinasinya
3.Klien dapat mengontrol halusinasinya.
4.Klien mendapat dukungan keluarga dalam mengontrol halusinasinya.
5.Klien dapat memanfaatkan obat untuk mengatasi halusinasinya.
H.TINDAKAN KEPERAWATAN
Tindakan keperawatan untuk membantu klien mengatasi masalahnya di mulai dengan membina hubungan saling percaya dengan klien.
Setelah hubungan saling percaya terbina , intervensi keperawatan selanjutnya adalah membntu klien mengenali halusinasinya.
Setelah klien mengenal halusinasinya selanjutnya klien dilatih bagaimana cara yang biasa terbukti efektif mengatasi atau mengontrol halusinasi.
Adapun cara yang efektif dalam memutuskan halusinasi adalah :
1.Menghardik halusinasi.
2.Berinteraksi dengan orang lain.
3.Beraktivitas secara teratur dengan menyusun kegiatan harian.
4.Memanfaatkan obat dengan baik.
Keluarga perlu diberi penjelasan tentang bagaimana penanganan klien yang mengalami halusinasi sesuai dengan kemampuan keluarga. Hal ini penting karena keluarga adalah sebuah system dimana klien berasal dan halusinasi sebagai salah satu gejala psikosis dapat berlangsung lama (kronis) sehingga keluarga perlu mengetahu cara perawatan klien halusinasi dirumah.
Dalam mengendalikan halusinasi diberikan psikofarmaka oleh tim medis sehingga perawat juga perlu memfasilitasi klien untuk dapat menggunakan obat secara tepat. Prinsip lima benar harus menjadi focus utama dalam pemberian obat.
I.EVALUASI
Asuhan keperawatan klien dengan halusinasi berhasil jika :
1.Klien menunjukkan kemampuan mandiri untuk mengontrol halusinasi
2.Mampu melaksanakan program pengobatan berkelanjutan
3.Keluarga mampu menjadi sebuah sistem pendukung yang efektif dalam membantu klien mengatasi masalahnya.
BAB IV
PEMBAHASAN
Pada bagian ini kelompok membahas berdasarkan teori dan aplikasi / penerapan berdasarkan beberapa referensi atau acuan yang didapatkan dilapangan sebagai pelaksanaan proses keperawatan pada klien dengan masalah utama perubahan persepsi sensori : pendengaran. Kemudian membandingkan adanya kesenjangan antara teori dan praktek, dalam ruang lingkup proses keperawatan dari pengkajian sampai evaluasi.
A.Pengkajian :
Pada tahap pengkajian sumber informasi didapatkan dari klien dan perawat ruangan. Data yang di dapatkan sesuai dengan tanda dan gejala pada landasan teori halusinasi kecuali pada gejala pemicu kondisi kesehatan ( nutrisi kurang, infeksi, kurang tidur).
B.Diagnosa Keperawatan
Masalah keperawatan yang ditemukan, pada kasus kien halusinasi pendengaran ada empat diagnosa keperawatan yaitu : Resiko mencederai diri sendiri, orang lain, dan lingkungan berhubungan dengan halusinasi pendengaran; Perubahan persepsi sensorik : halusinasi dengar berhubungan dengan menarik diri; Kerusakan interaksi sosial : Menarik diri berhubungan dengan Harga diri rendah; dan Defisit perawatan diri: mandi/kebersihan, berpakaian/berhias berhubungan dengan intoleransi aktifitas.Sedangkan pada kasus klien kelolaan didapatkan lima diagnosa. Hal ini karena pada kasus ditemukan, masalah berduka disfungsional yang menjadi penyebab Harga Diri Rendah
C.Rencana keperawatn yang dilakukan sesuai dengan landasan teori pada asuhan perawatan halusinasi
D.Implementasi yang telah dilakukan sesuai dengan rencana keperawatan berdasarkan diagnosa keperawatan yang ada
E.Pada evaluasi kasus kelolaan klien mampu secara mandiri dalam mengontrol halusinasinya hal ini karena klien masih merasa sulit untuk melakukan cara baru mengatasi halusinasinya.
Hal ini dapat dilihat pada diagnosa keperawatan ::
1.Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan halusinasi pendengaran klien mampu melakukan sampai pada TUK 5
2.Perubahan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran berhubungan dengan Menarik diri, klien mampu melakukan sampai pada TUK 4
3.Kerusakan interaksi sosial : Menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah, klien mampu melakukan sampai pada TUK 5
4.Gangguan konsep diri : harga diri rendah berhubungan dengan berduka disfungsional, klien mampu melaksanakan sampai pada TUK 3
5.Defisit perawatan diri : Kebersihan diri berhubungan dengan kurang motivasi, klien mampu melaksanakan samapai pada TUK 4
Senin, 25 Januari 2010
HARS
Skoring kecemasan dapat ditentukkan dengan gejala yang ada dengan menggunakan Hamilton Anxietas Rating Scale
A. Komponen HARS terdiri dari 14 Komponen yaitu :
1. Perasaan Cemas
• Cemas
• Takut
• Mudah tersinggung
• Firasat buruk
2. Ketegangan
• Lesu
• Tidur tidak tenang
• Gemetar
• Gelisah
• Mudah terkejut
• Mudah menangis
3. Ketakutan Pada :
• Gelap
• Ditinggal sendiri
• Orang Asing
• Binatang besar
• Keramaian lalulintas
• Kerumunan orang banyak
4. Gangguan Tidur
• Sukar tidur
• Terbangun malam hari
• Tidak puas, bangun lesu
• Sering mimpi buruk
• Mimpi menakutkan
5. Gangguan kecerdasan
Daya ingat buruk
6. Perasaan Depresi
• Kehilangan minat
• Sedih
• Bangun dini hari
• Berkurangnya kesenangan pada hobi
• Perasaan berubah – ubah sepanjang hari
7. Gejala somatic
• Nyeri otot kaki
• Kedutan otot
• Gigi gemertak
• Suara tidak stabil
8. Gejala Sensorik
• Tinitus
• Penglihatan kabur
• Muka merah dan pucat
• Merasa lemas
• Perasaan di tusuk – tusuk
9. Gejala kardiovakuler
• Tachicardi
• Berdebar – debar
• Nyeri dada
• Denyut nadi mengeras
• Rasa lemas seperti mau pingsan
• Detak jantung hilang sekejap
10. Gejala Pernapasan
• Rasa tertekan di dada
• Perasaan tercekik
• Merasa napas pendek atau sesak
• Sering menarik napas panjang
11. Gejala Saluran Pencernaan makanan ;
• Sulit menelan
• Mual, muntah
• Enek
• Konstipasi
• Perut melilit
• Defekasi lembek
• Gangguan pemcernaan
• Nyeri lambung sebelum dan sesudah makan
• Rasa panas di perut
• Berat badan menurun
• Perut terasa panas atau kembung
12. Gejala Urogenital :
• Sering kencing
• Tidak dapat menahan kencing
13. Gejala Vegetatif / Otonom
• Mulut kering
• Muka kering
• Mudah berkeringat
• Sering pusing atau sakit kepala
• Bulu roma berdiri
14. Perilaku sewaktu wawancara
• Gelisah
• Tidak tenang
• Jari gemetar
• Mengerutkan dahi atau kening
• Muka tegang
• Tonus otot meningkat
• Napas pendek dan cepat
• Muka merah
B. Cara Penilaian
Dengan sistim scoring yaitu :
Skor 0 = Tidak ada gejala
Skor 1 = Ringan ( Satu gejala)
Skor 2 = Sedang ( Satu atau dua gejala)
Skor 3 = Berat (Lebih dua gejala)
Skor 4 = Sangat berat (Semua Gejala)
Bila :
Skor < 6 = Tidak ada kecemasan
Skor 6-14 = Kecemasan Ringan
Skor 15 – 27 = Kecemasan sedang
Skor > 27 = Kecemasan Berat
A. Komponen HARS terdiri dari 14 Komponen yaitu :
1. Perasaan Cemas
• Cemas
• Takut
• Mudah tersinggung
• Firasat buruk
2. Ketegangan
• Lesu
• Tidur tidak tenang
• Gemetar
• Gelisah
• Mudah terkejut
• Mudah menangis
3. Ketakutan Pada :
• Gelap
• Ditinggal sendiri
• Orang Asing
• Binatang besar
• Keramaian lalulintas
• Kerumunan orang banyak
4. Gangguan Tidur
• Sukar tidur
• Terbangun malam hari
• Tidak puas, bangun lesu
• Sering mimpi buruk
• Mimpi menakutkan
5. Gangguan kecerdasan
Daya ingat buruk
6. Perasaan Depresi
• Kehilangan minat
• Sedih
• Bangun dini hari
• Berkurangnya kesenangan pada hobi
• Perasaan berubah – ubah sepanjang hari
7. Gejala somatic
• Nyeri otot kaki
• Kedutan otot
• Gigi gemertak
• Suara tidak stabil
8. Gejala Sensorik
• Tinitus
• Penglihatan kabur
• Muka merah dan pucat
• Merasa lemas
• Perasaan di tusuk – tusuk
9. Gejala kardiovakuler
• Tachicardi
• Berdebar – debar
• Nyeri dada
• Denyut nadi mengeras
• Rasa lemas seperti mau pingsan
• Detak jantung hilang sekejap
10. Gejala Pernapasan
• Rasa tertekan di dada
• Perasaan tercekik
• Merasa napas pendek atau sesak
• Sering menarik napas panjang
11. Gejala Saluran Pencernaan makanan ;
• Sulit menelan
• Mual, muntah
• Enek
• Konstipasi
• Perut melilit
• Defekasi lembek
• Gangguan pemcernaan
• Nyeri lambung sebelum dan sesudah makan
• Rasa panas di perut
• Berat badan menurun
• Perut terasa panas atau kembung
12. Gejala Urogenital :
• Sering kencing
• Tidak dapat menahan kencing
13. Gejala Vegetatif / Otonom
• Mulut kering
• Muka kering
• Mudah berkeringat
• Sering pusing atau sakit kepala
• Bulu roma berdiri
14. Perilaku sewaktu wawancara
• Gelisah
• Tidak tenang
• Jari gemetar
• Mengerutkan dahi atau kening
• Muka tegang
• Tonus otot meningkat
• Napas pendek dan cepat
• Muka merah
B. Cara Penilaian
Dengan sistim scoring yaitu :
Skor 0 = Tidak ada gejala
Skor 1 = Ringan ( Satu gejala)
Skor 2 = Sedang ( Satu atau dua gejala)
Skor 3 = Berat (Lebih dua gejala)
Skor 4 = Sangat berat (Semua Gejala)
Bila :
Skor < 6 = Tidak ada kecemasan
Skor 6-14 = Kecemasan Ringan
Skor 15 – 27 = Kecemasan sedang
Skor > 27 = Kecemasan Berat
ENSEFALITIS
ENSEPALITIS
A. DEFINISI
Reaksi radang didaerah otak akibat invasi mikroorganisme ( Virus, bakteri, protozoa, spirochaeta, jamur, cacing) atau reaksi radang akibat adanya infeksi sistemik atau vaksinasi. (Hartantyo, 1997)
Reaksi peradangan yang mengenai jaringan otak oleh berbagai mikroorganisme penyebab, penyebab terpenting dan tersering adalah virus (Abdul Rohim, 2002)
B. ETIOLOGI
Berbagai macam microorganisme dapat menimbulkan ensefalitis, misalnya bakteria, protozoa, cacing, jamur, spirochaeta dan virus. Penyebab yang terpenting dan tersering ialah virus. Infeksi dapat terjadi karena virus langsung menyerang otak atau reaksi radang akut karena infeksi sistemik atau vaksinasi terdahulu.
Berbagai jenis virus dapat menimbulkan ensefalitis, meskipun gejala klinisnya sama. Sesuai dengan jenis virus serta epidemiologinya, diketahui berbagai macam ensefalitis virus.
C. KLASIFIKASI
Klasifikasi yang diajukan oleh robin adalah :
1. Infeksi yang bersifat epidemik
a. Golongan enterovirus:Poliomyelitis, Virus Coxsackie, virus ECHO.
b. Golongan virus ARBO : Western equine encephalitis, St. Louis encephalitis, Eastern equine encephalitis, Japanese B encephalitis, Russian spring summer encephalitis, Murray valley encephalitis.
Infeksi virus yang bersifat sporadik : Rabies, Herpes simpleks, Herpes zoster, Limfogranuloma, Mumps, Lymphocytic chorio meningitis dan jenis lain yang dianggap disebabkan oleh virus tetapi belum jelas.
Ensefalitis pasca infeksi : pasca-morbili, pasca-varisela, pasca rubela, paska-vaksinia, pasca-mononukleosis infeksious dan jenis-jenis yang mengikuti infeksi traktus respiratorius yang tidak spesifik.
D. PATHWAY
Lampiran
E. MANIFESTASI KLINIK
Meskipun penyebabnya berbeda-beda, gejala klinis ensefalitis kurang lebih sama dankhas, sehingga dapat digunakan sebagai penegak diagnosis. Gejala yang sering timbul adalah : Suhu yang mendadak naik, seringkali ditemukan hiperpireksia, kesadaran cepat menurun, pada anak yang lebih besar sebelum kesadarannya menurun sering mengeluh nyeri kepala, muntah sering ditemukan, kejang-kejang dapat bersifat umum atau fokal atau hanya twitching saja. Kejang dapat berlangsung berjam-jam, gejala serebrum : paresis, afasia, gangguan neurologis (kelumpuhan), dapat dijumpai tanda kaku kuduk.
Tanda awal ensepalitis adalah sakit kepala, mual dan muntah yang berhubungan dengan edema serebri oleh proses peradangan yang selanjutnya ditandai dengan panas tinggi, stuppor, gangguan orientasi, tremor, kejang spastik, timbulnya refleks patologis, koma atau bahkan sampai meningal.
Pada ensepalitis cairan serebrospinal sering dalam batas normal, kadang-kadang ditemukan sedikit peningkatan jumlah sel, kadar protein atau glukosa darah bisa normal, meninggi atau menurun pada infeksi akut dan berat, pada infeksi berat dan gangguan makan glukosa darah akan menurun.
F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Secara klinis ensefalitis dapat didiagnosis dengan menemukan gejala klinis seperti tersebut diatas.
Diagnosis etiologis dapat ditegakkan dengan :
1. Biakan darah biasanya sukar untuk mendapatkan hasil yang positif, kerana viraemia hanya berlangsung sebentar, biakan virus dapat dilakukan dari cairan cerebrospinal atau jaringan otak (post mortem), dan pada biakan feses sering ditemukan jenis entero virus.
2. Pemeriksaan serologis : uji fiksasi komplemen uji inhibisi hemaglutinasi dan neutralisasi yang dilakukan pada akut dan rekonvalesen lebih menunjukkan hasil positif.
3. Pemeriksaan patologi anatomis post mortem, hasilnuya juga dapat memastikakn diagnosis kecuali apabila penyebabnya bukan virus misalnya malaria falsifarum.
G. PENATALAKSANAAN
Prinsip pengelolaan seperti pada penderita dengan infeksi intra kranial pada umumnya. Pengobatan ditekankan pada tindakan suportif.
1. Terapi cairan sesuai kebutuhan anak
2. Anti konvulsif (im/iv )
3. Sebagai hibernasi diberi largaktil 2 mg/kgBB/ hr dan phenergan 4 mg/ kgBB/hr secara im/iv dibagi dalam 3 x pemberian
4. Antipiretik (asetosol/parasetamol) bila keadaan sudah memungkinkan pemberian oba per oral
5. Glukosa 20%, 10 ml iv untuk menghilangkan udema otak
6. Kortikosteroid im/iv untuk menghilangkan udema sel otak ( dosis tinggi)
7. Oksigen sesuai indikasi
8. Fisioterapi jangka panjang
H. PROGNOSA DAN KOMPLIKASI
Angka kematian untuk ensefalitis ini masih tinggi, berkisar antara 35 – 50%. Daripada penderita yang hidup 20 - 40% mempunyai komplikasi atau gejala sisa berupa parese/paralisis, pergerakan “choreaatheroid”, gangguan pengelihatan atau gejala neurologik lain. Penderita yang sembuh tanpa kelainan neurologik yang nyata, dalam perkembangan selanjutnya masih mungkin menderita retardasi mental, gangguan tingkah laku dan epilepsi. Angka-angka untuk gejala sisa belum jelas. Penderita dipulangkan bila : 5 hari bebas panas, tidak ada penyulit yang memerlukan tindakan khusus. Penderita dipulangkan di poliklinik neurologi anak, bila didapatkan gejala sisa.
I. ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN ENSEFALITIS
1. PENGKAJIAN
- Kaji adanya demam /peningkatan suhu tubuh, sakit kepala, mual dan muntah, perubahan status mental
- Kaji adanya tanda-tanda meningeal, kekakuan nukhal (leher,kaku), fotobia dan kernig’s atau bruddzinski’s
- Kaji adanya kejang : fokal umum
- Kaji adanya kemungkinan riwayat infeksi baru atau gigitan nyamuk, kutu atau binatang.
- Kaji adanya malaise, anoreksia
- Kaji adanya perubahan tingkat kesadaran : peka rangsang, disorientasi sampai dengan koma.
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Resiko tinggi perubahan perfusi jaringan serebral b.d edema serebral dan perlunakan kongestif jaringan otak
Observasi dan catat tingkat kesadaran
Monitor adanya peningkatan tekanan intra cranial
Pantau dan catat status neurologi setiap 1-2 jam (respon pupil, refleks tendon, gerakan mata, kejang, refleks infantil dan respon verbal)
Kaji adanya regiditas, nukhal, gemetar, kegelisahan yang meningkat, peka rangsang dan serangan kejang
Catat setiap kejang yang terjadi, anggota tubuh yang terkena, lamanya.
Tinggikan kepala tempat tidur 30o
Pertahankan kepala dab leher dalam satu garis lurus untuk memudahkan venous return
Pertahankan lingkungan yang tenang
Hindari rangsang yang berlebihan (cahaya lampu yang tidak terlalu terang, anak dalam posisi yang nyaman, hindari melakukan tindakan yang tidak penting)
Berikan terapi oksigen sesuai indikasi
Monitor hasil laboratorium terapi oksigen sesuai indikasi
Berikan rasa nyaman : masage punggung, lingkungan yang nyaman
Berikan therapi cairan intravena
Kolaborasi pemberian obat antibiotika : steroid, kloramfenikol, asetaminofen.
b. Ketidakefektifan termoregulasi b.d reaksi infeksi
Pantau suhu tubuh setiap 4 sampai 8 jam sesuai indikasi
Lakukan “Tepid Sponge” (seka) dengan air biasa
Berikan obat-obat antipiretik sesuai indikasi
Pertahankan suhu ruangan tetap stabil (20 o C)
Pertahankan masukan cairan yang adekuat
Ganti alat tenun yang basah pertahankan tetap bersih dan kering
Singkirkan peralatan tenun tempat tidur yangberlebihan
c. Nyeri : sakit kepala proses infeksi dan PTIK
Pertahankan lingkungan yang tenang
Pertahankan tirah baring
Berikan posisi yang nyaman pada klien
Tinggikan kepala 30 o
Berikan analgesik sesuai indikasi
d. Resti cidera ( atropi dan kontraktur) b.d kejang
Pantau adanya kejang/kedutan pada tangan, kaki, mulut atau otot wajah yang lain
Berikan keamanan pada klien dengan memberi hantaran dan penghalang tempat tidur.
Pertahankan tirah baring selama fase akut
Lakukan latihan ROM pasif pada ekstremitas
Konsultasi dengan fisiolterapi
Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi ( luminal, dazepam, fenobarbital, dan fenitoin.
e. Resti kerusakan integritas kulit b.d immobilisasi
Kaji derajad immobilisasi klien dengan menggunakan skala ketergantungan (0-4)
Letakkan klien pada posisi tertentu untuk menghindari kerusakan jaringan karena tekanan
Pertahankan kesejajaran tubuh secara fungsional
Program alih baring setiap 2 jam
Berikan perawatan kulit denagn cermat, masage dengan pelembab
Ganti alat tenun yang basah dan pertahankan alat tenun dalam keadaan kering dan bersih
f. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d lemah, muntah penurunan kesadaran
Tentukan kebutuahn kalori harian yang ralistis dan adekuat
Konsulkan keahli gizi
Timbang berat badan setiap hari
Pantau hasil laboratorium
Pertahankan kebersihan mulut yang baik
Berikan makanan porsi kecil tapi sering
Berikan posisi kepala lebih tinggi dari lambung
Aspirasi cairan lambung sebelum memasukkan makanan cair
Ganti sonde tiap 3 hari
Berikan porsi setengah dari biasa untuk 1 jam pertama kemudian 2 jam kedua agar klien tidak muntah
g. Ketidakefektifan pola pernafasan b.d penurunan kesadaran
Kaji dan pantau status pernafasan : frekwensi, kedalaman dan pola pernapasan
Auskultasi bunyi nafas setiap 4 jam
Kaji adanya (wheezing, cracles)
Monitor frekwensi pernafasan pola, inspirasi dan ekspirasi
Observasi kulit, kuku, membran mukosa terhadap adanya sianosis
Lakukan rongten dada
Ganti posisi tiap 2 jam
Pertahankan kepatenan jalan nafas : melakukan pengisapan lendir, mengatur posisi tidur dengan kepala ekstensi
Pantau GDA sesuai indikasi
Berikan bantuan ventilator /oksigen sesuai indikasi
Kaji tanda-tanda vital, tingkat kesadaran
A. DEFINISI
Reaksi radang didaerah otak akibat invasi mikroorganisme ( Virus, bakteri, protozoa, spirochaeta, jamur, cacing) atau reaksi radang akibat adanya infeksi sistemik atau vaksinasi. (Hartantyo, 1997)
Reaksi peradangan yang mengenai jaringan otak oleh berbagai mikroorganisme penyebab, penyebab terpenting dan tersering adalah virus (Abdul Rohim, 2002)
B. ETIOLOGI
Berbagai macam microorganisme dapat menimbulkan ensefalitis, misalnya bakteria, protozoa, cacing, jamur, spirochaeta dan virus. Penyebab yang terpenting dan tersering ialah virus. Infeksi dapat terjadi karena virus langsung menyerang otak atau reaksi radang akut karena infeksi sistemik atau vaksinasi terdahulu.
Berbagai jenis virus dapat menimbulkan ensefalitis, meskipun gejala klinisnya sama. Sesuai dengan jenis virus serta epidemiologinya, diketahui berbagai macam ensefalitis virus.
C. KLASIFIKASI
Klasifikasi yang diajukan oleh robin adalah :
1. Infeksi yang bersifat epidemik
a. Golongan enterovirus:Poliomyelitis, Virus Coxsackie, virus ECHO.
b. Golongan virus ARBO : Western equine encephalitis, St. Louis encephalitis, Eastern equine encephalitis, Japanese B encephalitis, Russian spring summer encephalitis, Murray valley encephalitis.
Infeksi virus yang bersifat sporadik : Rabies, Herpes simpleks, Herpes zoster, Limfogranuloma, Mumps, Lymphocytic chorio meningitis dan jenis lain yang dianggap disebabkan oleh virus tetapi belum jelas.
Ensefalitis pasca infeksi : pasca-morbili, pasca-varisela, pasca rubela, paska-vaksinia, pasca-mononukleosis infeksious dan jenis-jenis yang mengikuti infeksi traktus respiratorius yang tidak spesifik.
D. PATHWAY
Lampiran
E. MANIFESTASI KLINIK
Meskipun penyebabnya berbeda-beda, gejala klinis ensefalitis kurang lebih sama dankhas, sehingga dapat digunakan sebagai penegak diagnosis. Gejala yang sering timbul adalah : Suhu yang mendadak naik, seringkali ditemukan hiperpireksia, kesadaran cepat menurun, pada anak yang lebih besar sebelum kesadarannya menurun sering mengeluh nyeri kepala, muntah sering ditemukan, kejang-kejang dapat bersifat umum atau fokal atau hanya twitching saja. Kejang dapat berlangsung berjam-jam, gejala serebrum : paresis, afasia, gangguan neurologis (kelumpuhan), dapat dijumpai tanda kaku kuduk.
Tanda awal ensepalitis adalah sakit kepala, mual dan muntah yang berhubungan dengan edema serebri oleh proses peradangan yang selanjutnya ditandai dengan panas tinggi, stuppor, gangguan orientasi, tremor, kejang spastik, timbulnya refleks patologis, koma atau bahkan sampai meningal.
Pada ensepalitis cairan serebrospinal sering dalam batas normal, kadang-kadang ditemukan sedikit peningkatan jumlah sel, kadar protein atau glukosa darah bisa normal, meninggi atau menurun pada infeksi akut dan berat, pada infeksi berat dan gangguan makan glukosa darah akan menurun.
F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Secara klinis ensefalitis dapat didiagnosis dengan menemukan gejala klinis seperti tersebut diatas.
Diagnosis etiologis dapat ditegakkan dengan :
1. Biakan darah biasanya sukar untuk mendapatkan hasil yang positif, kerana viraemia hanya berlangsung sebentar, biakan virus dapat dilakukan dari cairan cerebrospinal atau jaringan otak (post mortem), dan pada biakan feses sering ditemukan jenis entero virus.
2. Pemeriksaan serologis : uji fiksasi komplemen uji inhibisi hemaglutinasi dan neutralisasi yang dilakukan pada akut dan rekonvalesen lebih menunjukkan hasil positif.
3. Pemeriksaan patologi anatomis post mortem, hasilnuya juga dapat memastikakn diagnosis kecuali apabila penyebabnya bukan virus misalnya malaria falsifarum.
G. PENATALAKSANAAN
Prinsip pengelolaan seperti pada penderita dengan infeksi intra kranial pada umumnya. Pengobatan ditekankan pada tindakan suportif.
1. Terapi cairan sesuai kebutuhan anak
2. Anti konvulsif (im/iv )
3. Sebagai hibernasi diberi largaktil 2 mg/kgBB/ hr dan phenergan 4 mg/ kgBB/hr secara im/iv dibagi dalam 3 x pemberian
4. Antipiretik (asetosol/parasetamol) bila keadaan sudah memungkinkan pemberian oba per oral
5. Glukosa 20%, 10 ml iv untuk menghilangkan udema otak
6. Kortikosteroid im/iv untuk menghilangkan udema sel otak ( dosis tinggi)
7. Oksigen sesuai indikasi
8. Fisioterapi jangka panjang
H. PROGNOSA DAN KOMPLIKASI
Angka kematian untuk ensefalitis ini masih tinggi, berkisar antara 35 – 50%. Daripada penderita yang hidup 20 - 40% mempunyai komplikasi atau gejala sisa berupa parese/paralisis, pergerakan “choreaatheroid”, gangguan pengelihatan atau gejala neurologik lain. Penderita yang sembuh tanpa kelainan neurologik yang nyata, dalam perkembangan selanjutnya masih mungkin menderita retardasi mental, gangguan tingkah laku dan epilepsi. Angka-angka untuk gejala sisa belum jelas. Penderita dipulangkan bila : 5 hari bebas panas, tidak ada penyulit yang memerlukan tindakan khusus. Penderita dipulangkan di poliklinik neurologi anak, bila didapatkan gejala sisa.
I. ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN ENSEFALITIS
1. PENGKAJIAN
- Kaji adanya demam /peningkatan suhu tubuh, sakit kepala, mual dan muntah, perubahan status mental
- Kaji adanya tanda-tanda meningeal, kekakuan nukhal (leher,kaku), fotobia dan kernig’s atau bruddzinski’s
- Kaji adanya kejang : fokal umum
- Kaji adanya kemungkinan riwayat infeksi baru atau gigitan nyamuk, kutu atau binatang.
- Kaji adanya malaise, anoreksia
- Kaji adanya perubahan tingkat kesadaran : peka rangsang, disorientasi sampai dengan koma.
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Resiko tinggi perubahan perfusi jaringan serebral b.d edema serebral dan perlunakan kongestif jaringan otak
Observasi dan catat tingkat kesadaran
Monitor adanya peningkatan tekanan intra cranial
Pantau dan catat status neurologi setiap 1-2 jam (respon pupil, refleks tendon, gerakan mata, kejang, refleks infantil dan respon verbal)
Kaji adanya regiditas, nukhal, gemetar, kegelisahan yang meningkat, peka rangsang dan serangan kejang
Catat setiap kejang yang terjadi, anggota tubuh yang terkena, lamanya.
Tinggikan kepala tempat tidur 30o
Pertahankan kepala dab leher dalam satu garis lurus untuk memudahkan venous return
Pertahankan lingkungan yang tenang
Hindari rangsang yang berlebihan (cahaya lampu yang tidak terlalu terang, anak dalam posisi yang nyaman, hindari melakukan tindakan yang tidak penting)
Berikan terapi oksigen sesuai indikasi
Monitor hasil laboratorium terapi oksigen sesuai indikasi
Berikan rasa nyaman : masage punggung, lingkungan yang nyaman
Berikan therapi cairan intravena
Kolaborasi pemberian obat antibiotika : steroid, kloramfenikol, asetaminofen.
b. Ketidakefektifan termoregulasi b.d reaksi infeksi
Pantau suhu tubuh setiap 4 sampai 8 jam sesuai indikasi
Lakukan “Tepid Sponge” (seka) dengan air biasa
Berikan obat-obat antipiretik sesuai indikasi
Pertahankan suhu ruangan tetap stabil (20 o C)
Pertahankan masukan cairan yang adekuat
Ganti alat tenun yang basah pertahankan tetap bersih dan kering
Singkirkan peralatan tenun tempat tidur yangberlebihan
c. Nyeri : sakit kepala proses infeksi dan PTIK
Pertahankan lingkungan yang tenang
Pertahankan tirah baring
Berikan posisi yang nyaman pada klien
Tinggikan kepala 30 o
Berikan analgesik sesuai indikasi
d. Resti cidera ( atropi dan kontraktur) b.d kejang
Pantau adanya kejang/kedutan pada tangan, kaki, mulut atau otot wajah yang lain
Berikan keamanan pada klien dengan memberi hantaran dan penghalang tempat tidur.
Pertahankan tirah baring selama fase akut
Lakukan latihan ROM pasif pada ekstremitas
Konsultasi dengan fisiolterapi
Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi ( luminal, dazepam, fenobarbital, dan fenitoin.
e. Resti kerusakan integritas kulit b.d immobilisasi
Kaji derajad immobilisasi klien dengan menggunakan skala ketergantungan (0-4)
Letakkan klien pada posisi tertentu untuk menghindari kerusakan jaringan karena tekanan
Pertahankan kesejajaran tubuh secara fungsional
Program alih baring setiap 2 jam
Berikan perawatan kulit denagn cermat, masage dengan pelembab
Ganti alat tenun yang basah dan pertahankan alat tenun dalam keadaan kering dan bersih
f. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d lemah, muntah penurunan kesadaran
Tentukan kebutuahn kalori harian yang ralistis dan adekuat
Konsulkan keahli gizi
Timbang berat badan setiap hari
Pantau hasil laboratorium
Pertahankan kebersihan mulut yang baik
Berikan makanan porsi kecil tapi sering
Berikan posisi kepala lebih tinggi dari lambung
Aspirasi cairan lambung sebelum memasukkan makanan cair
Ganti sonde tiap 3 hari
Berikan porsi setengah dari biasa untuk 1 jam pertama kemudian 2 jam kedua agar klien tidak muntah
g. Ketidakefektifan pola pernafasan b.d penurunan kesadaran
Kaji dan pantau status pernafasan : frekwensi, kedalaman dan pola pernapasan
Auskultasi bunyi nafas setiap 4 jam
Kaji adanya (wheezing, cracles)
Monitor frekwensi pernafasan pola, inspirasi dan ekspirasi
Observasi kulit, kuku, membran mukosa terhadap adanya sianosis
Lakukan rongten dada
Ganti posisi tiap 2 jam
Pertahankan kepatenan jalan nafas : melakukan pengisapan lendir, mengatur posisi tidur dengan kepala ekstensi
Pantau GDA sesuai indikasi
Berikan bantuan ventilator /oksigen sesuai indikasi
Kaji tanda-tanda vital, tingkat kesadaran
Langganan:
Komentar (Atom)
